Nasjonalstaters reduserte inflytelse under Støres “Global Governance for Health” med ansvar for helse, fødevarer osv? Frister det stadig med en verdensregjering?
I am pretty sure that the next government…..if there is a next government… ~ Jonas Gahr Støre.
Jeg anbefaler folk å laste ned den videoen fra YouTube, for femtekolonistene kommer garantert til å sørge for at denne kjapt blir slettet! Jonas Gahr Støre fremstår tydeligvis nå så sikker på å få innført sin drøm – verdensregjeringen, at han uttrykker dårlig skjult begeistret usikkerhet om vi overhodet vil få en “neste regjering”. Ovensstående video er tydeligvis fra cult-møte på noe som har fått navnet “University of Oslo Commission on Global Governance for Health” Hva de diskutterer i denne “Commission on Global Health” kan du lese om i detaljer her: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2962407-1/fulltext Jeg skal ikke komme inn på innholdet, men generelt bare nevne at her ser vi hvordan Norge (og norske folkesvikende rikspolitikere) er HELT I FRONT med pushe en verdensregjering på oss alle. Dette er arven Gro Harlem Brundtland har etterlatt oss, etter at hun selv ble skatteflyktning.
“A nation can survive its fools, and even the ambitious. But it cannot survive treason from within. An enemy at the gates is less formidable, for he is known and carries his banner openly. But the traitor moves amongst those within the gate freely, his sly whispers rustling through all the alleys, heard in the very halls of government itself. For the traitor appears not a traitor; he speaks in accents familiar to his victims, and he wears their face and their arguments, he appeals to the baseness that lies deep in the hearts of all men. He rots the soul of a nation, he works secretly and unknown in the night to undermine the pillars of the city, he infects the body politic so that it can no longer resist. A murderer is less to fear.” ― Marcus Tullius Cicero
Norges rolle som verdensregjeringspusher NR. 1 fremgår tydelig av avslutningen på overnevnte dokument, som du også kan laste ned som pdf her:
Acknowledgement: The work of the Commission was made possible by unrestricted grants from the Norwegian Agency for Development Cooperation (NORAD), the Norwegian Ministry of Foreign Affairs, the Norwegian Ministry of Education and Research, the Board of the University of Oslo (Oslo, Norway), and by financial and in-kind support from the Institute of Health and Society and the Centre for Development and the Environment (both at the University of Oslo), and the Harvard Global Health Institute (Harvard University, Cambridge, MA, USA). The funding bodies had no influence on the direction, progress, writing, or publication of the report. Finances were administered in accordance with Norwegian law, and with full public disclosure. In addition to constructive advice and input, Jeanette H Magnus provided the administrative base and infrastructure for the Commission at the Institute for Health and Society at the University of Oslo. We are grateful to Harald Siem, who played an important part in establishing the Commission and led the Commission's Secretariat through the project's first phase, until summer, 2012. Valuable research assistance was provided by Emmanuella Asabor, Lotte Danielsen, Unni Gopinathan, Just Haffeld, Sverre O Lie, Diego Solares, Larissa Stendie, Elina Suzuki, Rosemary Wyber, and Alyssa Yamamoto. We also thank Maren O Kloster for her technical assistance, and Svein Hullstein for his administrative support. We are very thankful for Ron Labonté's insightful and constructive comments about, and input to, the draft report at various stages. We offer a special thanks to the People's Health Movement, which contributed with six background papers via an editorial group consisting of Bridget Lloyd, David Sanders, Amit Sengupta, and Hani Serag. The authors of these backgrond papers were Susana Barria, Alexis Benos, Anne-Emanuelle Birn, Chiara Bodini, Eugene Cairncross, Sharon Friel, Sophia Kisting, Elias Kondilis, David Legge, Mariette Liefferink, Baijayanta Mukhopadhyay, Lexi Bambas Nolen, Jagjit Plahe, Farah M Shroff, Angelo Stefanini, Anne-Marie Thow, Pol De Vos, David van Wyk, and Aed Yaghi. Three additional highly useful background papers were developed by David Woodward; Bjørn Skogmo and Sigrun Møgedal; and the Oslo Church City Mission (led by Per Kristian Hilden, with coauthors Christina Marie Brux Mburu, Arnhild Taksdal, Frode Eick, Kari Gran, Hanne Haagenrud, Olav Lægdene, Linnea Näsholm, Anna Olofsson). We also thank Bruce Ross-Larson for his excellent editorial advice; John-Arne Røttingen, who had an important role in the initiation of the project; and Tim Cadman for fruitful discussions. Our special thanks are extended to the Youth Commission on Global Governance for Health, chaired by Unni Gopinathan, for continuous feedback on the Commission's work, and to the Rockefeller Foundation for hosting the Commission at its centre in Bellagio, Italy. We are also very grateful to Jashodhara Dasgupta and Gertrude I Mongella for hosting Commission meetings in New Delhi, India, and Arusha, Tanzania, which involved invaluable contributions from local civil society actors and national authorities.
Biometrisk ID – For ALLE! – De skal EIE menneskeheten, disse globalisttullingene. Og det vil de klare dersom vi ikke våkner opp og ber dem ryke og reise!
Til tross for store helsegevinster de siste tiårene, er fordelingen av helserisikoer på verdensbasis fortsatt ekstremt og uakseptabelt ujevn. Selv om helsesektoren har en avgjørende rolle i å håndtere helseforskjeller, kommer dens innsats ofte i konflikt med mektige globale aktører i jakten på andre interesser som beskyttelse av nasjonal sikkerhet, sikring av suverenitet eller økonomiske mål.Dette er utgangspunktet til
The Lancet – Universitetet i Oslo Commission on Global Governance for Health. Med globalisering kommer helseulikhet i økende grad fra transnasjonale aktiviteter som involverer aktører med ulike interesser og grader av makt: stater, transnasjonale selskaper, sivilsamfunn og andre. Slike aktørers beslutninger, retningslinjer og handlinger er igjen basert på globale sosiale normer. Handlingene deres er ikke utformet for å skade helsen, men kan ha negative bivirkninger som skaper helseforskjeller. Normene, retningslinjene og praksisene som oppstår fra global politisk interaksjon på tvers av alle sektorer som påvirker helse er det vi kaller globale politiske determinanter for helse.
• Se relatert innhold for denne artikkelenKommisjonen argumenterer for at globale politiske determinanter som ugunstig påvirker helsen til noen grupper av mennesker i forhold til andre er urettferdige, og at i det minste noen skader kan unngås ved å forbedre hvordan global styring fungerer. Det er et presserende behov for å forstå hvordan folkehelsen bedre kan beskyttes og fremmes innen globalt styresett, men dette spørsmålet er komplekst og politisk følsomt. Globale styringsprosesser involverer fordeling av økonomiske, intellektuelle, normative og politiske ressurser, og for å vurdere deres effekt på helse kreves det en maktanalyse.Denne rapporten undersøker maktforskjeller og dynamikk på tvers av en rekke politikkområder som påvirker helse og som krever forbedret global styring: økonomiske kriser og sparetiltak, kunnskap og intellektuell eiendom, avtaler om utenlandske investeringer, matsikkerhet, transnasjonal bedriftsaktivitet, irregulær migrasjon og voldelig konflikt. Caseanalysene viser at i samtidens globale styringslandskap former maktasymmetrier mellom aktører med motstridende interesser politiske helsedeterminanter.
Nøkkelmeldinger
•De uakseptable helseforskjellene innenfor og mellom land kan ikke håndteres innen helsesektoren, ved tekniske tiltak eller på nasjonalt nivå alene, men krever globale politiske løsninger
•Normer, retningslinjer og praksiser som oppstår fra transnasjonal interaksjon bør forstås som politiske determinanter for helse som forårsaker og opprettholder helseulikheter
•Maktasymmetri og globale sosiale normer begrenser utvalget av valgmuligheter og begrenser handling på helseulikhet; disse begrensningene forsterkes av systemiske dysfunksjoner i global styring og krever årvåkenhet på tvers av alle politiske arenaer
•Det bør være uavhengig overvåking av fremskritt som gjøres med å rette opp helseulikheter og motvirke de globale politiske kreftene som er skadelige for helsen
•Statlige og ikke-statlige interessenter på tvers av globale politikkarenaer må kobles bedre sammen for transparent politisk dialog i beslutningsprosesser som påvirker helse
•Global styring for helse må være forankret i forpliktelser til global solidaritet og delt ansvar; bærekraftig og sunn utvikling for alle krever et globalt økonomisk og politisk system som tjener et globalt samfunn av sunne mennesker på en sunn planet
Vi identifiserte fem dysfunksjoner i det globale styringssystemet som lar negative effekter av globale politiske helsedeterminanter vedvare. For det første er deltakelse og representasjon av enkelte aktører, som sivilsamfunnet, helseeksperter og marginaliserte grupper, utilstrekkelig i beslutningsprosesser (demokratisk underskudd). For det andre gjør utilstrekkelige midler for å begrense makt og dårlig åpenhet det vanskelig å holde aktører til ansvar for sine handlinger (svake ansvarlighetsmekanismer). For det tredje er normer, regler og beslutningsprosedyrer ofte ugjennomtrengelige for endrede behov og kan opprettholde inngrodde maktforskjeller, med negative effekter på fordelingen av helse (institusjonell klebrighet). For det fjerde finnes det utilstrekkelige midler på både nasjonalt og globalt nivå for å beskytte helse på globale politikkutformende arenaer utenfor helsesektoren, slik at helse kan underordnes andre målsettinger (manglende politikkrom for helse). Til slutt, i en rekke politikkutformende områder, er det totalt eller nesten fravær av internasjonale institusjoner (f.eks. traktater, fond, domstoler og mykere former for regulering som normer og retningslinjer) for å beskytte og fremme helse (manglende eller begynnende) institusjoner).I erkjennelse av at store drivere for dårlig helse ligger utenfor kontroll av nasjonale myndigheter, og i mange tilfeller også utenfor helsesektoren, hevder vi at noen av de grunnleggende årsakene til helseulikhet må tas opp i globale styringsprosesser. For fortsatt suksess for det globale helsesystemet må dets initiativer ikke hindres av politiske beslutninger på andre arenaer. Snarere må globale styringsprosesser utenfor helsearenaen få til å fungere bedre for helse.Kommisjonen etterlyser sterkere tverrsektoriell global handling for helse. Vi foreslår for vurdering en Multistakeholder Platform on Governance for Health, som vil tjene som et policyforum for å gi rom for ulike interessenter til å sette opp saker, sette agendaer, undersøke og debattere politikk under utvikling som vil ha en effekt på helse og helserettferdighet, og identifisere barrierer og foreslå løsninger for konkrete politiske prosesser. I tillegg ber vi om at den uavhengige overvåkingen av hvordan globale styringsprosesser påvirker helserettferdighet institusjonaliseres gjennom et uavhengig vitenskapelig overvåkingspanel og pålagte konsekvensvurderinger for helselikerettigheter i internasjonale organisasjoner.Kommisjonen etterlyser også tiltak for å bedre utnytte de globale politiske helsedeterminantene. Vi etterlyser styrket bruk av menneskerettighetsinstrumenter for helse, som spesialrapportørene, og sterkere sanksjoner mot et bredere spekter av brudd fra ikke-statlige aktører gjennom det internasjonale rettssystemet.Vi anerkjenner at global styring for helse må være forankret i forpliktelser til global solidaritet og delt ansvar gjennom rettighetsbaserte tilnærminger og nye rammer for internasjonal finansiering som går utover tradisjonell bistand, som for forskning og sosial beskyttelse. Vi ønsker å sende et sterkt budskap til det internasjonale samfunnet og til alle aktører som utøver innflytelse i prosesser med global styring: vi må ikke lenger betrakte helse bare som et teknisk biomedisinsk spørsmål, men erkjenne behovet for global tverrsektoriell handling og rettferdighet i vår innsats for å møte helseulikhet.
Den politiske naturen til global helse
Globale kilder til helseulikhet
«Vi blir utfordret til å utvikle en folkehelsetilnærming som reagerer på den globaliserte verden. Den nåværende globale helsekrisen dreier seg ikke først og fremst om sykdom, men om styring…».
1Ilona KickbuschKommisjonen for global styring for helse er motivert av en felles overbevisning om at dagens system for global styring ikke klarer å beskytte folkehelsen tilstrekkelig. Denne fiaskoen rammer ujevnt og er spesielt katastrofal for verdens mest sårbare, marginaliserte og fattigste befolkninger. Helseforskjeller har flere årsaker, hvorav noen er forankret i hvordan verden er organisert (
•Omtrent 842 millioner mennesker over hele verden er kronisk sultne,2ett av seks barn i utviklingsland er undervektig,3, 4og mer enn en tredjedel av dødsfallene blant barn under 5 år skyldes underernæring. Ulik tilgang til tilstrekkelig, trygg og næringsrik mat vedvarer selv om global matproduksjon er nok til å dekke 120 % av globale kostholdsbehov.2
•1,5 milliarder mennesker står overfor trusler mot deres fysiske integritet, deres helse blir undergravd ikke bare av direkte kroppsskade, men også av ekstremt psykisk stress på grunn av frykt, tap og oppløsning av det sosiale stoffet i områder med kronisk usikkerhet, yrke og krig.5
•Forventet levealder skiller seg med 21 år mellom de høyest rangerte og lavest rangerte landene på menneskelig utviklingsindeks. Selv i 18 av de 26 landene med den største reduksjonen i barnedødsfall i løpet av det siste tiåret, øker forskjellen i dødelighet mellom de minst og de mest utsatte kvintilene av barn.6
•Mer enn 80 % av verdens befolkning er ikke dekket av tilstrekkelige sosiale beskyttelsesordninger. Samtidig skyter antallet arbeidsledige. I 2012 økte den globale arbeidsledigheten til 197,3 millioner, 28,4 millioner høyere enn i 2007. Av de som jobber forsøker 27 % (854 millioner mennesker) å overleve på mindre enn 2 USD per dag. Mer enn 60 % av arbeiderne i Sørøst-Asia og Afrika sør for Sahara tjener mindre enn $2 per dag.7
•Mange av de 300 millioner urbefolkningen utsettes for diskriminering, noe som hindrer dem i å møte sine daglige behov og gi uttrykk for sine krav.8Jenter og kvinner møter barrierer for tilgang til utdanning og sikker jobb sammenlignet med gutter og menn,9og kvinner over hele verden står fortsatt overfor ulikheter med hensyn til reproduktive og seksuelle helserettigheter.10Disse barrierene reduserer deres kontroll over deres egne livsforhold.
Selv om de fattigste befolkningsgruppene i de fattigste landene sitter igjen med den tyngste byrden av helserisiko og sykdom, er det faktum at menneskers livssjanser er så store forskjellige ikke bare et fattigdomsproblem, men et problem med sosioøkonomisk ulikhet. Forskjellene i helse viser seg som gradienter på tvers av samfunn, med fysiske og psykiske lidelser som øker bratt for hvert trinn nedover den sosiale rangstigen, sammen med andre helserelaterte utfall som vold, narkotikamisbruk, depresjon, fedme og barns velvære.
11Det er nå godt etablert at jo mer ulikt samfunnet er, desto dårligere blir resultatene for alle – inkludert de på toppen.
12WHO-kommisjonen for sosiale determinanter for helse anerkjente at sosiale ulikheter skjev fordelingen av helse. Den konkluderte med at «sosiale normer, politikk og praksis som tolererer eller faktisk fremmer urettferdig fordeling av, og tilgang til, makt, rikdom og andre nødvendige sosiale ressurser» skaper systematiske ulikheter i daglige levekår.
1. 3I en banebrytende analyse viste rapporten hvordan daglige levekår utgjør en stor forskjell for menneskers livssjanser. Disse forholdene inkluderer trygge boliger og sammenhengende lokalsamfunn, tilgang til sunn mat og grunnleggende helsehjelp, anstendig arbeid og trygge arbeidsforhold. De inkluderer også underliggende faktorer: politisk myndiggjøring, ikke-diskriminerende inkludering i sosiale og politiske interaksjoner, og muligheten til å fremsette påstander.Etter vårt syn karakteriserte rapporten med rette enorme helsegap mellom grupper av mennesker som urettferdige, og betegnet dem som helseforskjeller i stedet for ulikheter. I følge Margaret Whitehead innebærer helselikhet at: «ideelt sett bør alle ha en rettferdig mulighet til å oppnå sitt fulle helsepotensiale og, mer pragmatisk, at ingen skal være ugunstig for å oppnå dette potensialet, hvis det kan unngås. Målet med politikk for rettferdighet og helse er ikke å eliminere alle helseforskjeller slik at alle har samme nivå og kvalitet på helse, men snarere å redusere eller eliminere de som skyldes faktorer som anses å være både unngåelige og urettferdige.»
14Nasjonalstatene er ansvarlige for å respektere, beskytte og oppfylle befolkningens rett til helse, men med globaliseringen ligger mange viktige helsedeterminanter utenfor en enkelt regjerings kontroll, og er nå iboende globale.
15Foruten lokale og nasjonale tiltak, krever bekjempelse av helseulikhet i økende grad forbedring av global styring. Selv om helsedeterminanter finnes på mange nivåer – fra individuell biologisk variasjon til lokale og nasjonale samfunnsordninger – er noen determinanter knyttet til transnasjonal aktivitet og global politisk interaksjon. Disse globale faktorene har ikke fått tilstrekkelig oppmerksomhet, kanskje fordi årsakssammenhengene er komplekse og vanskelige å løse, eller fordi implikasjonene kan være kontroversielle og uvelkomne for noen.En overflod av vitenskapelig bevis viser eksistensen av en sosial gradient i forhold til helseforskjeller og eksponering for helserisiko.
11Vi hevder at helseulikhet krever en moralsk dømmekraft – den må anses som urettferdig og unngås med rimelige midler. Vi argumenterer for at normene, retningslinjene og praksisene som oppstår fra global politisk interaksjon (de globale politiske determinantene for helse) og som ugunstig påvirker helsen til noen grupper av mennesker sammenlignet med andre, virkelig er urettferdige. Noen av disse globale politiske determinantene kan unngås ved å forbedre måten global styring fungerer på. Å takle disse globale politiske determinantene kan dermed forbedre rettferdighet i helse.Rapporten fra 2008 fra Commission on Social Determinants of Health trakk oppmerksomheten til politiske forhold som underbygger urettferdige økonomiske og samfunnsmessige ordninger. Analysen hadde imidlertid ikke som mål å adressere de underliggende globale kreftene, prosessene og institusjonene som skaper forholdene som forårsaker helseulikhet.
The Lancet : «En økt forståelse av hvordan folkehelse kan beskyttes og fremmes bedre i ulike globale styringsprosesser er presserende, men kompleks og politisk sensitiv. Disse spørsmålene involverer fordeling av økonomiske, intellektuelle, normative og politiske ressurser, og krever en ærlig vurdering av maktstrukturer.»
17Vårt svar på denne utfordringen krever utforskning av plausible veier gjennom hvilke transnasjonale handlinger og globale styringsprosesser påvirker helserettferdighet. Avsnittene som følger fungerer som et konseptuelt rammeverk som veileder analyser av en rekke case-eksempler. Disse eksemplene er valgt blant viktige politiske intervensjonsområder der global styring ikke har klart å beskytte folks helse mot “faktorer som anses å være både unngåelige og urettferdige”.
14Vi viser hvordan maktasymmetri og globale normer begrenser valgfriheten og begrenser handling, men også noen ganger gir muligheter. Ser vi på tvers av sakene, identifiserer vi også systemiske dysfunksjoner som hindrer global styring i å forme positive helsedeterminanter og fra å takle de negative determinantene. Vi oppfordrer ansvarlige aktører og opinionsledere til å handle, og vi tilbyr en rekke handlingsrettede ideer for videre vurdering og utvikling.
Hva mener vi med global styring for helse?
Konseptet med global styring for helse
Med globaliseringen har transnasjonale aktiviteter som involverer aktører med ulike interesser og grader av makt, som stater, transnasjonale selskaper og sivilsamfunn, økt. Når interessekonflikter eller store maktforskjeller eksisterer, kan slike transnasjonale aktiviteter ha urettferdige, negative effekter på helsen, enten det er tilsiktet eller ikke. I slike tilfeller er bekjempelse av helseulikhet både en global og en politisk utfordring. Å møte denne utfordringen krever handling utover helsesektoren eller nasjonalstaten alene, og krever forbedret global styring på tvers av alle sektorer. Vi følger Weiss og Thakurs definisjon
18av global styring som: “Komplekset av formelle og uformelle institusjoner, mekanismer, relasjoner og prosesser mellom og mellom stater, markeder, borgere og organisasjoner, både mellomstatlige og ikke-statlige, gjennom hvilke kollektive interesser på det globale planet artikuleres, rettigheter og plikter etableres, og forskjeller formidles.»Denne kommisjonen er basert på konseptet om global styring for helse. Vi ser på helse som en politisk utfordring, ikke bare som et teknisk resultat. Global styring for helse oppnås når vi får et rettferdig og rettferdig globalt styringssystem, basert på en mer demokratisk fordeling av politisk og økonomisk makt som er sosialt og miljømessig bærekraftig.
19Global styring for helse er forskjellig fra begrepet global helsestyring, som er definert som: «Stater, mellomstatlige institusjoner og ikke-statlige aktørers bruk av formelle og uformelle institusjoner, regler og prosesser for å håndtere helseutfordringer som krever kollektiv handling på tvers av landegrensene for å håndtere effektivt.”
20Mens global helsestyring ofte brukes til å referere til styringen av det globale helsesystemet – definert som aktørene og institusjonene med det primære formålet med helse
21—Global styring for helse refererer til alle styringsområder som kan påvirke helse. Implisitt fremsetter den den normative påstanden om at helselikhet bør være et mål for alle sektorer. Som sådan fokuserer ikke kommisjonen på å forbedre styringen av globale helseaktører, men ser heller på hvordan globale styringsprosesser utenfor helsearenaen kan fungere bedre for helse og for fortsatt suksess for de globale helseaktørene.
Politiske determinanter for helse
I vår analyse er vi spesielt opptatt av globale politiske helsedeterminanter. Dette konseptet er ikke nytt. Mange forskere har rettet oppmerksomheten mot den globale og politiske karakteren til helse og helselikhet.
27Begrepet har imidlertid ikke blitt konsekvent definert. Kommisjonen bygger på eksisterende arbeid med å definere de globale politiske determinantene for helse som de transnasjonale normene, retningslinjene og praksisene som oppstår fra politisk interaksjon på tvers av alle sektorer som påvirker helse. Denne definisjonen kan inkludere alle regler som styrer atferd, fra brede sosiale normer til spesifikke retningslinjer (f.eks. handelsavtaler) og praksis (f.eks. uregulerte aktiviteter til transnasjonale selskaper).Politiske determinanter virker på ulike måter. For det første styrer globale normer samfunnsinteraksjon; de former hvordan problemer eller problemstillinger blir sett på i global styring, og rammer inn hvilke typer løsninger som foreslås, noen ganger utelukker diskusjon om alternative alternativer. For det andre er politiske determinanter som representasjon, stemmegivning, åpenhet og ansvarlighet knyttet til hvem som deltar i globale beslutningsprosesser, og til hvordan disse prosessene formes av aktører med ulike verdier, interesser og makt. Til slutt former resultatene av styringsprosesser, som formaliserte retningslinjer og avtaler, praksis på nasjonalt nivå.Verdens handelsorganisasjons (WTO) avtale om landbruk fra 1994 er et eksempel på en politikk som verken hadde som mål å skade eller fremme helse. WTO-beskyttelse av subsidiert landbruk i utviklede land reduserte imidlertid konkurranseevnen til småskalabønder i utviklingsland; det kan dermed hevdes at politikken forårsaket matusikkerhet, underernæring og tilhørende helseutfall, og dermed påvirket helsen negativt. Som dette eksemplet viser, kan en politikk uten helserelaterte ambisjoner fortsatt påvirke helsen alvorlig.WHOs globale retningslinjer for internasjonal rekruttering av helsepersonell eksemplifiserer en policy som er ment å fremme likeverd i helse. Den har som mål å sikre en mer rettferdig fordeling av helsepersonell ved å begrense ressursrike land fra å tiltrekke helsepersonell vekk fra ressursfattige land med de største helsebehovene. Til syvende og sist vil denne koden, hvis den er effektiv, bidra til en mer rettferdig fordeling av helsearbeidere og forbedret tilgang til helsetjenester. De politiske determinantene for helse er, som sådan, verken iboende gode eller dårlige; snarere har resultatene av disse determinantene enten positive eller negative effekter på folks helse.
Det globale styringskomplekset
Global politisk organisasjon
Det nåværende systemet for internasjonal politisk organisering er forankret i tiden etter andre verdenskrig da seierherrene etablerte FN, Bretton Woods-institusjonene (Det internasjonale pengefondet [IMF] og Verdensbanken), og den generelle avtalen om toll og handel (forløper til Verdens handelsorganisasjon [WTO]), for å sikre orden og velstand etter krigen. Hver organisasjon ble bygget på prinsippet om at suverene stater kom sammen etter ønske for å ta opp transnasjonale spørsmål.Nasjonalstaten har vært den grunnleggende byggesteinen i den globale politikken siden 1648-traktaten i Westfalen, som etablerte et sett av suverene europeiske nasjonalstater. Nasjonalstater har spredt seg, spesielt i løpet av det siste halve århundret, hovedsakelig på grunn av avkolonisering og delingen av eksisterende stater i nye, uavhengige politiske enheter. 51 medlemsland sluttet seg til FN-pakten i 1945, og økte til 193 i dag. Nasjonalstatenes rolle har imidlertid endret seg etter hvert som viktigheten av internasjonale organisasjoner og grupper av aktører har vokst. Markedsaktører har gått inn på den globale styringsarenaen, og private stiftelser, sivilsamfunnsorganisasjoner og enkeltpersoner har fått større innflytelse i globale beslutningsprosesser. Stater har dannet grupperinger for å forfølge sine interesser, enten etter region, slik som Den afrikanske union eller sammenslutningen av Sørøst-asiatiske nasjoner, etter utviklingsnivå, slik som Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) eller gruppe på 20, eller etter politisk orientering, slik som den alliansefrie bevegelsen eller Den nordatlantiske traktatorganisasjonen (NATO). Nye problembaserte konstellasjoner, som Oslo Ministerial Group for helse og utenrikspolitikk på syv land, kan også bidra til å forme den globale politiske agendaen. På samme måte er det opprettet arenaer og mellomstatlige organisasjoner for å ta opp spesifikke spørsmål, som WHO, FNs miljøprogram og Den internasjonale arbeidsorganisasjonen (ILO). som den alliansefrie bevegelsen eller Den nordatlantiske traktatorganisasjonen (NATO). Nye problembaserte konstellasjoner, som Oslo Ministerial Group for helse og utenrikspolitikk på syv land, kan også bidra til å forme den globale politiske agendaen. På samme måte er det opprettet arenaer og mellomstatlige organisasjoner for å ta opp spesifikke spørsmål, som WHO, FNs miljøprogram og Den internasjonale arbeidsorganisasjonen (ILO). som den alliansefrie bevegelsen eller Den nordatlantiske traktatorganisasjonen (NATO). Nye problembaserte konstellasjoner, som Oslo Ministerial Group for helse og utenrikspolitikk på syv land, kan også bidra til å forme den globale politiske agendaen. På samme måte er det opprettet arenaer og mellomstatlige organisasjoner for å ta opp spesifikke spørsmål, som WHO, FNs miljøprogram og Den internasjonale arbeidsorganisasjonen (ILO).Til tross for nyere trender mot større regional og global politisk og økonomisk integrasjon, er den suverene staten et varig trekk ved den globale politiske strukturen, og forblir den primære autoriteten for forhandling av globale regler. På den ene siden kan suverenitet begrense muligheten til å styre globalt ved å hindre den kollektive handlingen som kreves for å svare på transnasjonale utfordringer, alt fra volatile finansmarkeder til klimaendringer, og fra regulering av transnasjonale selskaper til politiarbeid av organiserte kriminelle nettverk.
28Mange av instrumentene som brukes til å styre på nasjonalt nivå er ikke tilgjengelige på globalt nivå, for eksempel institusjoner for å opprette, tolke og håndheve lover, for å beskatte befolkninger for å levere offentlige goder, for å sikre offentlig sikkerhet og sikkerhet, og for å regulere markeder .På den annen side kan en stats suverenitet beskytte sin befolkning mot global innblanding som ikke er forankret i behørig demokratisk prosess, og iverksette tiltak når globale styringsprosesser gir skadelige utfall. For eksempel begrenser internasjonale avtaler ofte hva nasjonale myndigheter har lov til å gjøre, og kan i noen tilfeller binde en regjerings hender når det gjelder beskyttelse eller fremme av helse – ofte referert til som krympende politisk rom. I prinsippet kan en regjering beskytte sitt politiske rom ved å velge å ikke signere en traktat som den mener vil være skadelig for befolkningens helse – som en suveren stat kan den ikke tvinges til det. I praksis kan imidlertid andre interesser stå på spill slik at helse- og sosialhensyn ikke prioriteres den fortjente.
Maktasymmetri: grunnårsaken til ulikhet
The Commission on Social Determinants of Health argumenterte overbevisende for at de grunnleggende grunnårsakene til helseulikhet ligger i ulik fordeling av makt, penger og ressurser.
1. 3Maktforskjeller og dynamikk gjennomsyrer alle aspekter av livet: forholdet mellom menn og kvinner, eller gamle og unge mennesker, så vel som mellom land, firmaer og organisasjoner. Opprettholdt av samtidens samfunnsmessige og globale normer og politikk, som igjen opprettholdes av de aktørene med mest makt, vedvarer maktasymmetrier.I prinsippet er stater politiske likemenn i det globale systemet. I virkeligheten er maktforskjellene fortsatt store, spesielt mellom de mest avanserte og de minst utviklede landene. Den skjeve fordelingen av rikdom mellom land gjenspeiler deres økonomiske makt: Høyinntektsland står for bare 16 % av verdens befolkning, men to tredjedeler av det globale bruttonasjonalproduktet (BNP). USAs militærutgifter overstiger alle andre lands, og utgjør nesten halvparten av de totale militærutgiftene på verdensbasis.
30Selv om beslutningsreglene for «én-stat, én stemme» i mange FN-organer gjenspeiler den juridiske oppfatningen om at suverene stater er likeverdige i det internasjonale systemet, valget av fem faste medlemmer av FNs sikkerhetsråd og vektingen av IMF og Verdensbankens stemmer etter økonomisk bidrag gjenspeiler større innflytelse fra stater med størst militær og økonomisk kapasitet.Maktasymmetrier mellom land viser seg også i forholdet mellom givere og mottakere av offisiell bistand. Mottakere er nesten helt avhengig av godviljen til givere, enten byråer eller myndigheter, med ulike interesser og motivasjoner. Givere har makt til å velge hvilke land eller aktører som skal støttes og for hvilke formål, så lenge de vil. I tillegg, i sin nåværende form, er internasjonal bistand notorisk uforutsigbar og flyktig, og leveres gjennom en rekke kanaler, inkludert bilaterale, multilaterale, ikke-statlige og offentlig-private partnerskap. Som et resultat er regjeringer som mottar bistand på vakt mot å bruke den til tilbakevendende utgifter, og fragmenteringen og medfølgende krav til regnskap og rapportering bruker ressurser som ikke nødvendigvis bidrar til å nå internasjonale bistandsmål. Selv om offisiell bistand er avgjørende for å bekjempe fattigdom, er det også en påminnelse om de store forskjellene i økonomisk makt mellom land.Private firmaer har en innflytelsesrik rolle i moderne global styring. Store transnasjonale selskaper har enorm økonomisk makt, som de kan bruke for å fremme sine interesser i globale styringsprosesser og globale markeder. Den samlede markedsverdien til de fem største tobakksselskapene er mer enn 400 milliarder dollar.
31For de fem største drikkevarefirmaene er totalen mer enn $600 milliarder, og for de fem største farmasøytiske firmaene mer enn $800 milliarder.
31Disse næringene dverger de fleste nasjonale økonomier. Av 184 økonomier som
Verdensbankenrapporterte BNP-data i 2011, 124 hadde et BNP på mindre enn 100 milliarder dollar. Selv om regjeringer har myndighet til å regulere enhver privat aktør som opererer på deres jord, står stater i praksis overfor vanskeligheter med å styre transnasjonale selskaper, ikke bare på grunn av deres formidable økonomiske makt, men også fordi firmaer relativt enkelt kan endre jurisdiksjoner for å unngå eller avskrekke regulering – i med andre ord, de ser ut til å være utenfor noen stats kontroll. Selv om transnasjonale selskaper kan gi enorme fordeler ved å skape arbeidsplasser, øke inntektene og drive teknologiske fremskritt, kan de også skade helsen gjennom farlige arbeidsforhold, utilstrekkelig lønn, miljøforurensning eller ved å produsere varer som er en trussel mot helsen (f.eks. tobakk). .Andre ikke-statlige aktører som stiftelser har også betydelig økonomisk makt. Bill & Melinda Gates Foundation har blitt en av de mest innflytelsesrike aktørene innen global helse. Dets enorme bidrag til globale helseinitiativer har ikke bare forbedret helsen for mange, men også inspirert økonomiske bidrag fra andre velstående aktører. I 2013 hadde stiftelsen en estimert begavelse på mer enn 36 milliarder dollar.
32Med sin enorme økonomiske makt har stiftelsen makt til å sette globale agendaer og styre innsats og handling via sine bevilgningsprioriteringer.
33I tillegg til økonomisk og militær makt, har normativ makt – evnen til å forme tro om hva som er etisk, passende eller sosialt akseptabelt – vist seg å være innflytelsesrik, selv uten enorme materielle ressurser. Internasjonale ikke-statlige organisasjoner (NGOer), som Oxfam og Leger Uten Grenser, kan ha betydelig innflytelse gjennom sine globale nettverk, tilgang til media og offentlige omdømme. Media kan også utøve makt for å forarge offentligheten og inspirere til politisk mobilisering, og gjennom sine redaksjonelle beslutninger kan de drive saker opp eller ned på den globale agendaen.
35Vitenskapelige eller ekspertorganer som det mellomstatlige panelet for klimaendringer kan gi autoritative vitenskapelige bevis som legger press på regjeringer til å handle.
36I prinsippet er mennesker som borgere representert av sine nasjonalstater i globale styringsprosesser. Imidlertid er grupper av mennesker som statsløse, noen urfolk og andre marginaliserte grupper svært svakt representert, om i det hele tatt. Videre er vanlige folks interesser og verdier noen ganger dårlig beskyttet under de rådende normene og praksisene som styrer global styring – for eksempel ved å la ikke-statlige og profittorienterte aktører (som multinasjonale selskaper) utøve illegitim eller udemokratisk innflytelse i global politikk prosesser. Men å fremstille mennesker som maktesløse mottakere av styringsbeslutninger er å forvrenge historien. Helserettferdighet har med suksess blitt fremmet av folkelig mobilisering i sosiale og politiske bevegelser i lavinntektsland, som Costa Rica, Cuba og den indiske delstaten Kerala.
16Dette er eksempler på menneskers bruk av normativ makt på nasjonalt nivå; men også globalt dukker det stadig opp nye sosiale bevegelser som krever handling, utfordrer udemokratiske prosesser eller protesterer mot urettferdig politikk. Occupy-bevegelsen reagerte kraftig på økende ulikhet i 2011, og det dukket opp demonstrasjoner i Hellas og Spania mot harde innstramminger. Massedemonstrasjoner over arabiske land fjernet herskere i Tunisia, Egypt, Libya og Jemen. Sivilsamfunnsgrupper har også mobilisert transnasjonalt og vellykket utplassert normativ makt for å gjennomføre konkrete politiske endringer – for eksempel å overbevise mektige hærer til å gi avkall på våpen som landminer og klasebomber,
37revidere hvordan utviklingsbanker finansierer store demninger,
38og utvide plass for folkehelse i det globale åndsverksregimet.
39Selv om maktasymmetri sannsynligvis vil være et permanent trekk ved global styring, kan maktkonstellasjoner endres. De siste årene har fremvoksende økonomier som BRICS-landene (Brasil, Russland, India, Kina og Sør-Afrika) og MIKT-landene (Mexico, Indonesia, Sør-Korea og Tyrkia) begynt å endre etablert dynamikk. Noen fremvoksende makter har tatt mer selvsikker posisjon på internasjonale arenaer som styrer helse, handel, klima og sikkerhet, eller utfordret styringsordninger som beslutningstaking i FNs sikkerhetsråd eller stemmeandeler i IMF. Nye former for økonomisk, politisk, utdannings- og utviklingssamarbeid mellom utviklingsland dukker også opp, og utfordrer tradisjonell dynamikk i utviklingshjelpen.
Globale sosiale normer som påvirker global styring for helse og helselikhet
Konkurrerende normer
Konteksten all menneskelig aktivitet foregår i, presenterer forutsetninger som begrenser valgfriheten og begrenser handling, men som også noen ganger gir muligheter. Noen av disse forutsetningene er globale sosiale normer. Men globale normer kan endres, og folk kan finne uakseptabelt det de tidligere oppfattet som en absolutt sannhet om verden. Kvinners stemmerett og avskaffelse av slaveri viser hvordan nye normer kan bestride eksisterende, og gir en påminnelse om at å engasjere seg i global normkonkurranse er en politisk handling. Å ramme en problemstilling slik at den ses på en spesiell måte er en sentral strategi for normentreprenører. Ifølge Bøås og McNeill,
40innramming er vellykket når gründeren trekker tilstrekkelig oppmerksomhet til en sak til å få den på den politiske dagsorden. Finnemore og Sikkink
41foreslå en tre-trinns livssyklus for at en idé skal utvikle seg til en norm. I den første fasen av normfremvekst forsøker normentreprenører å bringe oppmerksomhet til en idé og å overtale en kritisk masse av normledere, som politiske aktører, opinionsledere og regjeringer, til å omfavne ideen som en norm. Når en terskel for normativ endring er nådd, setter et vippepunkt i gang det andre stadiet, en normkaskade. I denne fasen forsøker normledere å sosialisere andre aktører for å følge normen. Til slutt, når normen antar en tatt for gitt kvalitet, har den nådd internaliseringsstadiet: normen er institusjonalisert og er ikke lenger et tema for offentlig debatt.
41I sin diskusjon om tusenårsmålene, Fukuda-Parr og Hulme
42hevder at en viktig prestasjon av det 20. århundre var fremveksten av normen om at “ekstrem, dehumaniserende fattigdom er moralsk uakseptabelt og bør utryddes”.
42Men hvordan klarer slike normer seg i konkurranse med andre globale normer?
Markedsdominans
Vi lever i et globalt markedssystem. Dette globaliserte systemet genererer stadig større strømmer av varer, mennesker, penger, informasjon, ideer og verdier. Disse strømmene har blitt tilrettelagt av privatisering, deregulering og handelsliberaliseringspolitikk, noe som begrenser myndighetenes rolle i markedsøkonomien. Nasjonale myndigheter har en rolle i å oppmuntre og kontrollere disse strømmene med ulik grad av suksess, på grunn av kraften til andre, ikke-statlige aktører som privat industri, banker og sivilsamfunn. I de siste tiårene har dette systemet produsert enestående vekst som har økt materiell velstand for hundrevis av millioner av mennesker og betydelig forbedret deres helse og velvære. Men denne veksten har vært ujevn, både mellom og innenfor land.Som Sukhamoy Chakravarty
43hevdet at “markedet er en dårlig mester, men kan være en god tjener”. I tillegg til å øke velstanden, kan økonomisk vekst også ha negative effekter, både miljømessige og sosiale. Innenfor nasjonale grenser har regjeringer utformet retningslinjer for å dempe noen av disse negative effektene, samtidig som de opprettholder fordelene fra positive. De har erkjent at en stat som et minimum er nødvendig for å opprettholde vilkårene for lov og orden som et marked kan operere i, og noen land har valgt å gi staten en mye mer betydelig rolle.En sentral utfordring for global styring er at verdensmarkedet har utviklet seg uten det institusjonelle grunnlaget som har utviklet seg på statlig nivå for å bedre styre markeder i offentlig interesse.
44På nasjonalt nivå har mange regjeringer opprettet institusjoner og vedtatt politikk som tar sikte på å beskytte deres samfunn mot de mest skadelige effektene av liberaliserte markeder. Slike institusjoner eksisterer ikke på globalt nivå: for eksempel er det ikke noe globalt sosialt beskyttelsesgulv,
45global konkurransemyndighet, eller global narkotikareguleringsmyndighet; Det finnes heller ikke globale lover om åpenhet, eller globale domstoler for å håndheve slike lover dersom de skulle eksistere. Med fraværet av formelle institusjonelle mekanismer for å regulere globale markeder, klarer vi ikke å realisere potensialet for en rettferdig fordeling av fordelene ved globalisering.
44Selv om helse, sosiale systemer og økosystemer lenge har vært avveid mot økonomiske interesser og markedskrefter, stilles det nå i økende grad spørsmålstegn ved bærekraften til slike avveininger.
22Argumentet om at miljømessig, sosial og økonomisk styring ikke lenger kan forfølges langs separate spor, har begynt å mates inn i moderne debatt.
De siste årene har det vært stor vekt på biomedisinske tilnærminger for å takle globale helseutfordringer. Den biomedisinske modellen er orientert mot individet i sykdom og helse. Den fokuserer på de umiddelbare biologiske, og noen ganger atferdsmessige, årsaker til sykdom og sykdom. Tilnærmingen er i stor grad helbredende – for å reparere den syke kroppen – men inkluderer forebyggende tiltak, for eksempel massevaksinasjonsprogrammer. Tiltrekningen av den biomedisinske modellen i global helse stammer fra kurative muligheter som har oppstått fra de betydelige teknologiske fremskrittene innen medisinsk behandling gjort i løpet av det siste århundret.
22Modellen er også mottakelig for kvantitative målinger, som vurdering av avkastning på investeringen – for eksempel ved å telle antall liv reddet av en intervensjon.Å dømme etter de store globale helsegevinstene de siste to tiårene,
47denne modellen har oppnådd viktige suksesser. For eksempel falt det totale antallet dødsfall blant barn under 5 år fra rundt 12 millioner i 1990 til 6,6 millioner i 2012.
48Mødredødeligheten falt med det halve fra 1990 til anslagsvis 287 000 i 2010.
49Behandling for HIV/AIDS i utviklingsland hadde nådd mer enn 9,7 millioner mennesker innen 2012,
50og antallet nye HIV-infeksjoner har begynt å falle etter tiår med vekst. Denne positive utviklingen er plausibelt knyttet til økte innenlandske og internasjonale investeringer i helse, inkludert enestående vekst i den politiske oppmerksomheten og ressursene dedikert til bistand til helse. Slik bistand vokste raskere enn offisiell bistand fra 1990 til 2010, og økte med nesten fem ganger, fra 5,7 milliarder dollar til 28,1 milliarder dollar.
51Sektoren tjente på en massiv økning i investeringer fra ikke-offisielle kilder, som Bill & Melinda Gates Foundation.Men helseulikhetene vedvarer, og er i mange tilfeller på vei oppover.
53Den biomedisinske tilnærmingen kurerer sykdom, men den alene kan ikke løse de grunnleggende årsakene til helseulikhet. Biomedisinske intervensjoner bør ledsages av en bredere forståelse av helsedeprivende krefter som finnes i den globale politiske økonomien. De dype årsakene til helseulikhet kan ikke diagnostiseres og avhjelpes med tekniske løsninger, eller av helsesektoren alene, fordi årsakene til helseulikhet er knyttet til rettferdighet i fordeling av makt og ressurser snarere enn til biologisk variasjon. Likevel har de fleste internasjonale helseinvesteringer en tendens til å fokusere på spesifikke sykdommer eller intervensjoner. Faktisk kan det moderne fokuset på slike løsninger ramme global helse som et ledelsesproblem, blottet for motstridende interesser og maktasymmetrier som kan forvrenge de underliggende mekanismene som bestemmer helseulikheter.
54Å tolke sosialt og politisk skapte helseulikheter som problemer med teknokratisk eller medisinsk ledelse avpolitiserer sosiale og politiske sykdommer, og kan bane vei for magiske løsninger som ofte omhandler symptomer snarere enn årsaker.
Menneskerettighetsnormer
I mer enn 60 år har et enhetlig normativt globalt rammeverk som er relevant for helse vært innkapslet i Verdenserklæringen om menneskerettigheter fra 1948.
55Erklæringen artikulerer ikke bare retten til liv og helse, men også rettigheter knyttet til de viktigste sosiale og politiske determinantene for helse, inkludert retten til en tilstrekkelig levestandard og retten til å delta i det politiske livet. Disse rettighetene omfatter alle mennesker uavhengig av rase, hudfarge, kjønn, språk, religion, politisk eller annen oppfatning, nasjonal eller sosial opprinnelse, eiendom, fødsel eller annen status. Artikulert videre i den internasjonale konvensjonen fra 1966 om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter
56og i den internasjonale konvensjonen om sivile og politiske rettigheter,
57og deres respektive valgfrie protokoller, har disse normene status som internasjonal lov. Plikten til å realisere disse rettighetene påhviler først og fremst stater, som handler individuelt og i samarbeid.Imidlertid er internaliseringsstadiet av menneskerettighetsnormer, inkludert retten til helse, fortsatt svakt og sørgelig ufullstendig. Selv om et internasjonalt system er på plass for å overvåke etterlevelse av traktater, både formelt (f.eks. FNs menneskerettighetsråd og andre mekanismer som de uavhengige FNs spesialrapportører) og uformelt (f.eks. rapporter fra sivilsamfunnet og media), er det i praksis er lite andre stater kan eller vil gjøre for å tvinge en uvillig stat til å overholde sine menneskerettighetsforpliktelser. I tillegg er få mekanismer på plass for effektivt å overvåke og beskytte menneskerettigheter på tvers av sektorer og problemområder. For eksempel har FNs spesialrapportører mandat til å svare på menneskerettighetsklager, trekke regjeringens oppmerksomhet til menneskerettighetsspørsmål, og rapportere årlig om spesifikke menneskerettighetstemaer til Menneskerettighetsrådet og FNs generalforsamling. Rapportørene har imidlertid ingen formell rolle i eller institusjonalisert tilknytning til multilaterale organer som er relevante for de spesifikke menneskerettighetstemaene de rapporterer om (helse, mat, vann, migrasjon, ytringsfrihet osv.). Som sådan maksimerer ikke de nåværende multilaterale strukturene rapportørenes potensiale til å styrke respekten for menneskerettighetene utover bruk av normativ makt. Denne begrensningen viser manglende evne til det globale styringssystemet til å legge til rette for strukturer som fører til beskyttelse og fremme av helse på tvers av alle sektorer. Rapportørene har ingen formell rolle i eller institusjonalisert tilknytning til multilaterale organer som er relevante for de spesifikke menneskerettighetstemaene de rapporterer om (helse, mat, vann, migrasjon, ytringsfrihet osv.). Som sådan maksimerer ikke de nåværende multilaterale strukturene rapportørenes potensiale til å styrke respekten for menneskerettighetene utover bruk av normativ makt. Denne begrensningen viser manglende evne til det globale styringssystemet til å legge til rette for strukturer som fører til beskyttelse og fremme av helse på tvers av alle sektorer. Rapportørene har ingen formell rolle i eller institusjonalisert tilknytning til multilaterale organer som er relevante for de spesifikke menneskerettighetstemaene de rapporterer om (helse, mat, vann, migrasjon, ytringsfrihet osv.). Som sådan maksimerer ikke de nåværende multilaterale strukturene potensialet til rapportørene til å styrke respekten for menneskerettighetene utover bruk av normativ makt. Denne begrensningen viser manglende evne til det globale styringssystemet til å legge til rette for strukturer som fører til beskyttelse og fremme av helse på tvers av alle sektorer.Disse utfordringene med å sikre overholdelse av internasjonal menneskerettighetslov på tvers av sektorer og aktører har tiltrukket seg fornyet oppmerksomhet gjennom FNs utviklingsagenda etter 2015. FNs generalsekretær
58har minnet verden om behovet for å basere en fremtidsvisjon i menneskerettigheter og de universelt aksepterte verdiene og prinsippene (som ansvarlighet og åpenhet) som er innkapslet i charteret,
60for å oppnå bærekraftig utvikling. Visjonen skal være enighet om innenfor styrkede partnerskap for utvikling, som representerer både statlige og ikke-statlige aktører fra alle samfunnssektorer.
Fremtidige utfordringer
Globale sosiale normer og det økonomiske og politiske grunnlaget for globale ordninger og maktfordeling kan endres, og det globale styringssystemet i seg selv vil sannsynligvis utvikle seg. Nye trusler mot helsen oppstår med miljøforringelse, klimaendringer og enestående urbanisering. Som grundig diskutert i tidligere
62disse truslene vil endre det globale helsebildet dypt. Folks daglige levekår vil endres og nye mønstre for sykelighet og dødelighet vil dukke opp. Ny teknologi, spesielt innen elektronisk kommunikasjon, utvikles i et forbløffende tempo, og kan gi nye muligheter for å bekjempe helseulikhet. Hvor viktige utforskninger av denne utviklingen er, er de ikke innenfor rammen av denne rapporten.
Kommisjonens mål
Formålet med denne kommisjonen er å rette oppmerksomheten mot de globale politiske determinantene for helse. Vi fastholder at det er nasjonalstatenes ansvar å respektere, beskytte og oppfylle retten til helse for befolkningen deres. Men når helse er kompromittert av transnasjonale krefter, må responsen være i riket av global styring.De enorme helseulikhetene som eksisterer er moralsk uakseptable og “ikke på noen måte et ‘naturlig' fenomen, men resultatet av en giftig kombinasjon av dårlig sosial politikk og programmer, urettferdige økonomiske ordninger og dårlig politikk”.
1. 3Helsens globale, politiske natur har blitt anerkjent av mange, fra Rudolf Virchow på 1800-tallet, via de mange individene bak Alma-Ata-erklæringen fra 1978,
1. 3Spesielt utviklet og presenterte utenriksministrene fra syv land (Brasil, Frankrike, Indonesia, Norge, Senegal, Sør-Afrika og Thailand) i fellesskap Oslo-ministererklæringen fra 2007 om global helse,
64som slo fast at helse må prioriteres høyere i statenes arbeid med globale politiske spørsmål som handel, immaterielle rettigheter, konflikt- og krisehåndtering, strategier for utvikling og utenrikspolitikk.Misnøye vokser blant publikum med det de oppfatter som et urettferdig globalt økonomisk system som favoriserer en svært liten elite med stor rikdom
65til prisen av miljømessig og sosial forringelse som negativt påvirker helselikheten. Samtidsdebatter om bærekraftig utvikling etter 2015 har anerkjent helse som en mottaker, bidragsyter og indikator på “folksentrert, rettighetsbasert, inkluderende og rettferdig utvikling”.
66Mellom september 2012 og mars 2013, den globale tematiske konsultasjonen om helse i post-2015-agendaen
66generert bemerkelsesverdig konvergens med hensyn til å plassere styring i sentrum av den nye, universelt gjeldende agendaen for bærekraftig utvikling, ved å plassere menneskerettighetsprinsipper – universelle og udelelige – som referanse for å drive politisk sammenheng og gjensidig ansvarlighet. Resultatdokumentet fra FNs konferanse om bærekraftig utvikling i 2012
67uttrykt helse som en forutsetning for, og et resultat og en indikator på, alle tre dimensjonene ved bærekraftig utvikling: sosial, miljømessig og økonomisk.Vi oppfatter denne oppveksten av kollektiv innsats som et uttrykk for en felles visjon, en voksende global sosial norm: at det globale økonomiske systemet skal tjene en global befolkning av sunne mennesker i bærekraftige samfunn, innenfor naturens grenser. Hovedambisjonen til denne kommisjonen er å legge til vår stemme og vekt for å presse denne normen mot sitt vendepunkt, ved å oppfordre beslutningstakere på tvers av alle sektorer, så vel som internasjonale organisasjoner og sivilsamfunn, til å anerkjenne hvordan globale politiske determinanter påvirker helseulikheter, og å starte en global offentlig debatt om hvordan de kan håndteres.
Politiske determinanter på jobb
Eksempler fra syv politiske tiltaksområder
En globalisert verden stoler i økende grad på normer, regler og reguleringer for å styre transnasjonal interaksjon på så forskjellige felt som handel og investeringer, finansiell og økonomisk regulering, miljø, arbeidskraft, intellektuell eiendom, internasjonal sikkerhet og menneskerettigheter. Utfordringen med dette skiftet av reguleringsmyndighet og aktivitet fra nasjonale til globale organer er å skape et styringssystem som fremmer, støtter og opprettholder menneskelig utvikling – spesielt for de fattigste og mest marginaliserte menneskene.I denne delen presenterer vi eksempler fra syv politiske intervensjonsområder der det eksisterende systemet for global styring ikke har klart å fremme eller beskytte helse, eller å håndtere helseulikheter – finanskrisen og innstrammingstiltak, intellektuell eiendom, investeringsavtaler, mat, bedrifter aktivitet, migrasjon og væpnet vold. Kasusanalysene viser at måten globale politiske helsedeterminanter fungerer på er avgjørende for dagens fordeling av helse. Vi viser hvordan maktasymmetrier mellom aktører med motstridende interesser i det moderne globale styringslandskapet fører til regler, forskrifter eller praksis (politiske helsedeterminanter) som forårsaker helseulikheter, og hvordan dysfunksjoner i det globale styringssystemet lar dette skje.Kommisjonen valgte gjennom en prosess med informert overveielse saker som involverte klare eksempler der globale politiske intervensjoner kan redusere helseulikhet. Disse sakene bør sees på som illustrerende eksempler i stedet for å utgjøre en helhetlig oversikt over alle politikkområder der globale styringsprosesser påvirker helse og helselikhet.
Finanskrisen, innstramminger, og helse
Finanskrisen og helse i Hellas
Den sammenkoblede naturen til globaliserte finansmarkeder gjorde at et problem som startet i det amerikanske boligmarkedet i 2007–08 raskt kunne eskalere til en global finanskrise. Da panikken spredte seg gjennom finansmarkedene, førte frykt blant investorer om den greske regjeringens store gjeld til en devaluering av greske obligasjoner, noe som drev landets låneopptak til nivåer som truet statens soliditet.
68Som medlem av eurosonen klarte ikke Hellas å devaluere sin valuta, noe som kunne ha bidratt til nedbetaling av gjeld og økt eksport og langsiktig økonomisk oppgang.Stilt overfor en nasjonal finanskrise som skapte usikkerhet om landets evne til å betale tilbake gjelden, aksepterte Hellas redningspakkene fra IMF, Den europeiske sentralbanken og EU-kommisjonen, inkludert innstrammingstiltak som har hatt katastrofale effekter på helsen og velværet til greske innbyggere. Store nedskjæringer i offentlige utgifter i sosiale sektorer (helse, velferd og utdanning) førte til at hundretusener av offentlig ansatte mistet jobben eller så lønnen frosset eller redusert.
69Siden unge mennesker ble spesielt hardt rammet, har de blitt kåret til krisegenerasjonen: I 2012 var arbeidsledigheten for personer i alderen 15–24 år 55,2 % i Hellas sammenlignet med et OECD-gjennomsnitt på 16,2 %.
70Landet rapporterer om økt antall hjemløse, økende kriminalitet, økende matusikkerhet og flere familiebrudd.
71Sist, men ikke minst, knekker helsesektoren i møte med innstramminger, med budsjettkuttet med 40 %, noe som blant annet resulterer i redusert tilgang på rusmidler og helsetjenester.
Det greske tilfellet er ikke et isolert tilfelle. Irland, Portugal, Spania og sist Kypros gjennomgår alle økonomiske kriser og har bedt om – og mottatt – ekstern økonomisk bistand, med bestemmelser som påvirker sosiale utgifter. Disse sakene viser hvordan global integrasjon av finansmarkedene har resultert i sterkt press på regjeringer til å svare på kravene fra finansmarkedene, noen ganger på bekostning av befolkningen.Med fremveksten av den globale finanskrisen advarte flere analytikere mot de negative effektene av krisen på sosiale helsedeterminanter.
74Fordi økonomiske sjokk generelt følges av redusert økonomisk aktivitet, synker skatteinntektene. Den nåværende ortodoksien er å svare ved å kutte offentlige utgifter for å redusere budsjettunderskudd.
75Men denne strategien tar ikke hensyn til de negative effektene på helsen. Som svar på den globale finanskrisen førte press for innstramminger til at mange land trappet ned sine sosiale beskyttelsessystemer, noe som undergravde befolkningens helse.
77Betingelsene knyttet til redningspakker fra IMF, Den europeiske sentralbanken og EU-kommisjonen (f.eks. de mottatt av Hellas, Irland og Portugal) inkluderte reduserte utgifter i sosiale sektorer, noe som påvirket befolkningens helse og velvære negativt.
69Samtidshendelser i mange europeiske land gjenspeiler det som har skjedd i store deler av utviklingsland siden tidlig på 1980-tallet: internasjonale finansinstitusjoner satte lån på strukturelle tilpasningsprogrammer som inkluderte ikke bare budsjettkutt for å redusere finanspolitiske underskudd, men også et bredere spekter av tiltak for å balansere finans- og handelsunderskudd, deregulere økonomien og privatisere statlige virksomheter.
71Disse programmene involverte implementering av nyliberalismens primære prinsipper, inkludert fremme av frie markeder, privatisering av offentlige eiendeler og programmer (inkludert helsevesen), såkalte små myndigheter og økonomisk deregulering.
71Mye forskning har vist at effekten av disse programmene har vært katastrofale for folkehelsen.
79Studier har for eksempel vist at strukturelle tilpasningsprogrammer undergravde helsen til fattige mennesker i Afrika sør for Sahara gjennom effekter på sysselsetting, inntekter, priser, offentlige utgifter, skatt og tilgang til kreditt, som igjen ble oversatt til negative helseutfall gjennom effekter. om matsikkerhet, ernæring, bo- og arbeidsmiljø, tilgang til helsetjenester, utdanning mv.
Politiske determinanter for helse og spørsmålet om ansvarlighet
Grunnårsakene til den greske krisen er komplekse og fortsatt omdiskutert. Imidlertid var det tydelig at de utløsende hendelsene som førte til den nasjonale finanskrisen og dens reaksjoner hadde viktige transnasjonale elementer som plasserte dem utenfor den greske statens kontroll. Den greske regjeringen, under press fra EU-ledere og utenlandske investorer, hadde liten innflytelse i å forhandle om redningspakkene fra IMF, Den europeiske sentralbanken og EU-kommisjonen. Redningspakken ble presentert for greske borgere som det eneste alternativet til total kollaps, og til tross for en rekke store streiker og demonstrasjoner mot aksept av sparepakkene, ble de vedtatt uten noen folkeavstemning etter at statsministeren hadde blitt tvunget til å gå av.
68To sentrale spørsmål er: var innstramningspolitikken den eneste farbare veien til økonomisk oppgang? Og var de negative helseeffektene unngåelige med rimelige midler? Bevis fra tidligere finansielle og økonomiske kriser viser at når finanspolitikk som beskytter helse og sosial velferd implementeres, kan økonomier komme seg uten uheldige helseutfall.
84John Maynard Keynes argumenterte for at regjeringer burde, i stedet for å kutte utgifter, stimulere økonomien i krisetider gjennom økte utgifter, og akseptere en midlertidig økning i offentlig gjeld som ville bli oppveid av overskudd når økonomien ble sterkere.
85Island tilbyr et illustrerende eksempel på hvordan investeringer, snarere enn kutt, i sosiale sektorer gir en levedyktig vei til bedring. Selv om islandske banker sto overfor massive tap etter kollapsen av det amerikanske boligmarkedet, bestemte innbyggerne seg mot en statlig finansiert bankredning gjennom en folkeavstemning, med 93 % av stemmene.
69Regjeringen valgte dermed ikke å dekke bankens private tap med offentlige midler, og trengte ikke å søke redningsaksjoner fra internasjonale finansinstitusjoner eller vedta innstramningspolitikken knyttet til dem.
68Mot råd fra internasjonale långivere svekket regjeringen – blant andre tiltak – valutaen sin, hevet utvalgte tollsatser på importerte varer, investerte i sosial beskyttelse og arbeidsmarkedsstimulering og beholdt høye avgifter på alkohol. Som et resultat har finanskrisen hatt liten effekt på nasjonens helse,
69og økonomisk vekst har vært robust i de påfølgende årene,
86med en jevn nedgang i arbeidsledigheten og anslått til å være mindre enn 5 % i 2013.
87IMF har erkjent at investeringer i Islands sosiale beskyttelsesprogrammer har vært avgjørende for landets økonomiske utvinning og befolkningens velvære.
68Til tross for slike bevis, fremmer ledende internasjonale politiske og finansielle skikkelser fortsatt innstramminger som den foretrukne veien til bedring.
88Denne posisjonen reiser spørsmål om hvor mye vekt som legges til folks helse og velvære i økonomisk politikk, og hvordan långiveres interesser veies opp mot låntakere i økonomiske kriser. Det reiser også spørsmål om hvorvidt tilstrekkelige mekanismer er tilgjengelige for å kreve ansvarlighet fra internasjonale beslutningstakere for helseeffektene av deres beslutninger. Europeiske ledere har for eksempel tatt opp bekymringer om fraværet av ansvarlighet fra den mektige europeiske sentralbanken, hvis ledere har gjort redningsaksjoner betinget av innstramninger i flere europeiske land.
Nye reaksjoner: sosial beskyttelse og alternative veier til bedring
Etter hvert som de skadelige effektene av krisen blir tydelige, begynner nye agendaer sakte å dukke opp på globalt nivå. Økende antall arbeidsledige over hele verden – forventet å nærme seg 6 % i 2013, opp fra et lavpunkt på 5,4 % i 2007
90-har utløst diskusjoner i internasjonale organisasjoner om behovet for økt sosial beskyttelse og nye skattesystemer.
85The Commission on Social Determinants of Health identifiserte sosial beskyttelse som et av de kraftigste instrumentene for å takle helseulikhet på nasjonalt nivå.
85Den grunnleggende betydningen av sosial beskyttelse anerkjennes faktisk ved at den er inkludert i Verdenserklæringen om menneskerettigheter som en grunnleggende menneskerettighet som er gitt til alle individer.
91Men for tiden lever, vokser og jobber de fleste av verdens fattige mennesker uten et sosialt sikkerhetsnett. Olivier de Schutter, FNs spesialrapportør for retten til mat, har foreslått tre viktige grunner til at omfattende sosiale beskyttelsessystemer ikke er tilgjengelige: Skatteinntektene i fattige land er utilstrekkelige som et økonomisk grunnlag for utgiftene som er involvert; moderne utviklingsmodeller (som strukturelle tilpasningsprogrammer) støttet av store internasjonale institusjoner inkluderer kutt i offentlige utgifter og en krymping av staten; og befolkningen er utsatt for samme risiko for uforutsette sjokk som staten, slik at økningen i etterspørselen etter sosial beskyttelse sammenfaller i tid med reduksjoner i statens eksport- og skatteinntekter.
91Det pågår debatter i ILO, WHO og Verdensbanken om behovet for å ta i bruk konseptet med et globalt sosialt beskyttelsesgulv (
panel 2 ). ILO-konferansen i 2011 diskuterte for eksempel en mulig ikke-bindende internasjonal anbefaling om et sosialt beskyttelsesgulv for å utfylle trygdestandarder.
45Argumenter for et globalt lag av sosial beskyttelse i form av krysssubsidier mellom land, eller overføringer fra rikere til fattigere land, har også blitt fremmet av flere forskere.
SosialverngulvetGodkjent av FNs hovedstyre og av stats- og regjeringssjefene på 2010 Millennium Development Summit, er det sosiale beskyttelsesgulvet definert som “et integrert sett med sosial politikk designet for å garantere inntektssikkerhet og tilgang til sosiale tjenester for alle, betalende spesiell oppmerksomhet til sårbare grupper, og beskyttelse og styrking av mennesker gjennom livssyklusen».
•Grunnleggende inntektssikring, i form av ulike sosiale overføringer (i kontanter eller naturalier), som pensjoner for eldre og funksjonshemmede, barnetrygd, inntektsstøtte, og arbeidsgarantier og tjenester for arbeidsledige og fattige i arbeid.
•Universell tilgang til viktige, rimelige sosiale tjenester innen helse, vann og sanitær, utdanning, matsikkerhet, bolig og andre definert av nasjonale prioriteringer.
Sosialbeskyttelsesgulvet er et globalt konsept. Det bør være hvert lands ansvar å utforme og implementere sosiale beskyttelsesordninger tilpasset nasjonale forhold.
45Sosial beskyttelse har også dukket opp som et sterkt tverrgående tema i internasjonale konsultasjonsprosesser for utviklingsagendaen etter 2015 og debattene om bærekraftig utvikling som har fulgt etter FNs konferanse om bærekraftig utvikling i 2012 i Rio de Janeiro. Å fremme saken for sosial beskyttelse globalt vil kreve samordning av interesser til støtte for sosial beskyttelse som et delt ansvar og som en fornyelse av global solidaritet. Lignende ideer for helsevesenet dukker også opp. I en delrapport utarbeidet for FNs generalforsamling,
95FNs spesialrapportør for rett til helse Anand Grover presenterte et rammeverk for en tilnærming til helsefinansiering basert på retten til helse. Rapporten bemerket at rett til helse-forpliktelser krever at stater samarbeider internasjonalt for å sikre tilgjengeligheten av bærekraftig internasjonal finansiering for helse. Ordføreren anbefalte at det bør tas skritt for å samle internasjonal finansiering for helse, i form av enkeltstående eller flere koordinerte bassenger, med traktatbaserte obligatoriske bidrag fra stater.Sivilsamfunnsorganisasjoner og bevegelser i Europa og andre steder har også begynt å uttale seg mot de negative effektene av innstramningspolitikk på helsemessig likestilling.
96I tråd med deres økende innflytelse i global finansiell styring, begynner noen utviklingsland å organisere seg innenfor Verdensbanken og IMF for å gå bort fra politikk som belønner deregulering. Flere latinamerikanske regjeringer har også utfordret nyliberale ortodoksi ved å bli finansmenn i seg selv; det latinamerikanske reservefondet tilbyr betalingsbalansestøtte uten å kreve betingelser av den typen som kreves i strukturelle tilpasningsprogrammer.
97Nylig har IMF erkjent noen av begrensningene til innstramningspolitikken når det gjelder deres negative effekter på økonomisk oppgang, helse og velferd.
Global styring for helse: nøkkelutfordringer identifisert
Med den nåværende formen for økonomisk globalisering har grenseoverskridende finansstrømmer blitt liberalisert, noe som har hatt alvorlige konsekvenser for helse og helselikhet.
100Markeder blir stadig mer globalt integrert, og institusjoner for å styre volatile markeder mangler. Kapital har blitt frigjort fra statlig kontroll, og myndighetenes politiske rom for å kontrollere kapitalinn- og utstrømmer har krympet. Denne utviklingen har i sin tur begrenset myndighetenes mulighet til å beskytte befolkningens helse. Som vist har myndighetenes interesser i å beholde tilliten til globale finansmarkeder kommet i konflikt med beskyttelse av helse og velferd.Innstrammingspolitikken som var betingelsene for redningsaksjoner fra internasjonale finansinstitusjoner i flere europeiske land er eksempler på hvordan politiske determinanter for helse kan komme fra globale styringsprosesser. Mektige internasjonale beslutningstakere holdes ikke ansvarlige for helseeffektene av beslutningene deres, og det gis ikke tilstrekkelig politisk rom for å sikre at helsemessige bekymringer tas i betraktning i utformingen av økonomiske redningspakker.
I mars 2013 opprettholdt Intellectual Property Appellate Board of India landets første tvangslisens på et medikament, sorafenib, brukt i behandling av lever- og nyrekreft, som var utstedt 1 år tidligere. Sorafenib er patentert av det tyske farmasøytiske firmaet Bayer, som hadde priset en månedlig behandling til rundt 5000 USD i India. Regjeringer kan utstede tvangslisenser for å godkjenne bruk av billigere generiske versjoner av patenterte legemidler, en beskyttelse som kan beskytte publikum mot potensielt misbruk av monopoler gitt gjennom patentsystemet. Selv land som tradisjonelt omfavner sterke immaterielle rettigheter, bruker til tider trusselen om tvangslisens, slik USA gjorde i 2001 for narkotika mot miltbrann. India' s tvangslisens ga firmaet Natco tillatelse til å produsere en generisk versjon av stoffet og betale Bayer en royalty på 6–7 % av den generiske prisen. Natcos versjon av stoffet koster rundt 160 dollar for en månedlig behandling, omtrent 3 % av Bayers pris.
101Sorafenib-saken er ikke bare en historie om ett legemiddel og ett lands patentlovgivning, men også et flammepunkt i en langvarig global politisk konkurranse om hvordan visse typer helserelatert kunnskap produseres, og hvem som drar nytte av det. Fordi kunnskap har hatt en så sentral rolle i å forbedre helse det siste århundret, kan globale regler knyttet til kunnskap ha en dyp innvirkning på helse. Et globalt fellesskap av forskere og forskere produserer et stort volum av forskning på helsepolitikk, systemer og praksiser, samt biomedisinsk forskning som kan kanaliseres inn i utviklingen av teknologier for å bekjempe sykdom og andre årsaker til dårlig helse. Totale globale offentlige og private investeringer i helseforskning ble estimert til 240 milliarder dollar i 2010, inkludert forskning på helsesystemer og forskning og utvikling av helseteknologi.
102Men selv om kunnskap i prinsippet kan gjøres tilgjengelig for alle som et globalt fellesgode, er fordelene i praksis ofte begrenset gjennom hemmelighold eller immaterielle rettigheter.
Effekten av globaliserte regler for intellektuell eiendom på rettferdighet i helse
Et av hovedsettene med globale regler som styrer helserelatert kunnskapsproduksjon og tilgang er WTO-avtalen om handelsrelaterte aspekter ved immaterielle rettigheter (TRIPS). Et sentralt politisk mål for å beskytte åndsverk er å stimulere til å skape og avsløre informasjon og kunnskap. Opphavsrett, som vanligvis varer 50 år etter forfatterens død, er ment å sikre opphavsmenn (eller deres eiendom) fordelene ved deres arbeid. Patenter, som vanligvis varer i 20 år fra søknadens innleveringsdato, er ment å gi oppfinnere et tidsbegrenset monopol der de kan få tilbake forskningsinvesteringene sine, og dermed gi et insentiv til private investeringer i forskning.TRIPS krever at land sikrer et harmonisert minimumsnivå for beskyttelse av immaterielle rettigheter, basert på standardene i industrialiserte land, inkludert: minimum 20-års patenter på alle teknologiområder, inkludert legemidler; restriksjoner på det politiske rommet for stater til å utelukke spesifikke teknologier fra patenterbarhet; og begrensninger på tillatte beskyttelse av allmenne interesser i patentlovgivningen, for eksempel tvangslisenser.Før TRIPS hadde mange land – inkludert de i Vest-Europa – gjort spesielle unntak for mat, narkotika, landbruksteknologier og utdanning i sine nasjonale patent- og opphavsrettslover. Men innføringen av patenter på legemidler, i mange land for første gang, muliggjorde monopolprising av disse produktene, noe som skapte bekymring for rimelighet, spesielt for fattige befolkninger. Selv om retten til helse inkluderer tilgang til essensielle legemidler,
103den negative effekten av patentmonopol på priser og tilgjengelighet av legemidler har gjort det vanskelig for mange land å overholde sine forpliktelser om å respektere, beskytte og oppfylle retten til helse.
104I tillegg driver ikke patenter alene tilstrekkelige investeringer til å motvirke sykdommer som hovedsakelig rammer fattige mennesker, fordi de ikke tilbyr et tilstrekkelig lønnsomt marked; som et resultat blir noen sykdommer – eller rettere sagt, noen populasjoner – neglisjert.
105Dette problemet ble karakterisert av Global Forum for Health Research på 1990-tallet som gapet 10/90,
106på grunnlag av anslag om at kun 10 % av forskningsmidlene ble brukt på de store helsebehovene til 90 % av verdens befolkning.Opphavsrett kan også øke kostnadene ved tilgang til vitenskapelige publikasjoner. Bibliotekkostnader over hele verden for vitenskapelige tidsskrifter og monografier økte mellom 1986 og 2001, med biblioteker som betalte 210 % mer for 5 % færre tidsskrifter.
107I 2012 kunngjorde til og med en av verdens rikeste akademiske institusjoner, Harvard University (Cambridge, MA, USA), at de ikke lenger hadde råd til å holde tritt med de økende kostnadene ved abonnement på akademiske tidsskrifter, og kalte situasjonen «fiskalt uholdbar og akademisk restriktiv» “.
108Restriksjoner på tilgang til kunnskap kan utvide eksisterende kunnskapsforskjeller, og begrense tilgangen til informasjon som er sentral for forbedring av helse.
Politiske determinanter for helse og markedsmakt
TRIPS viser tydelig hvordan økonomisk makt kan forme global regelutforming, med vidtrekkende konsekvenser for helsen. Forhandlingene om TRIPS på 1980- og 1990-tallet ble drevet av lobbyene til en håndfull intellektuell eiendomsintensive industrier i USA, Europa og Japan (hovedsakelig innen farmasøytiske produkter, informasjonsteknologi og underholdning). Disse lobbyene overtalte hjemmeregjeringene sine til å presse på for inkludering av en bindende multilateral traktat om åndsverk innenfor Uruguay-runden av globale handelssamtaler. Utviklingsland var motstandere av inkludering av åndsverk i pakken med handelsavtaler, fordi eiere av åndsverk hovedsakelig var basert i rike land. Globalisering av patentregler vil skape en netto overføring av ressurser fra fattige land til rike land i form av royalties, samtidig begrense tilgangen til kunnskap og teknologier som kan forbedre helsen og stimulere til økonomisk utvikling. Likevel førte en kombinasjon av gulrøtter (konsesjoner på landbruk og tekstiler) og pinner (bilateralt handelspress fra USA) til at traktaten ble undertegnet i 1994.
109Selv om bekymringer for helseeffektene av TRIPS har blitt uttrykt bredt av sivilsamfunnet og mange utviklingsland,
110Avtalen har blitt stadig viktigere med den fortsatte veksten i kunnskapsøkonomien. TRIPS er nesten umulig å endre fordi WTO-reglene krever at alle medlemmer blir enige om endringer – et usannsynlig utfall siden de mer avanserte industrilandene drar godt nytte av disse reglene. Dermed viser TRIPS hvordan store maktforskjeller formet de innledende spillereglene, og fortsetter å opprettholde slike ulikheter.
Fremveksten av tilgangsnormer
Sivilsamfunnsorganisasjoner og regjeringer mobiliserte som svar på bekymringer om TRIPS og folkehelse. Det siste tiåret har sett omfattende normative endringer i tilnærminger til patenter på legemidler, hovedsakelig drevet av reaksjoner på HIV-pandemien, spesielt patenter på antiretrovirale legemidler.
39Som et resultat er mer enn 90 % av HIV-legemidler (i volum) som nå brukes i lavinntektsland og mellominntektsland generiske.
111Det normative skiftet ble først tydelig i WTO Doha-erklæringen fra 2001 om TRIPS og folkehelse, der alle WTOs medlemsregjeringer var enige om at TRIPS “ikke og bør forhindre medlemmer fra å iverksette tiltak for å beskytte folkehelsen”.
112Regjeringer har begynt å bruke mer aggressivt en rekke politiske tilnærminger for å motvirke høye legemiddelpriser, inkludert TRIPS-fleksibiliteter som tvangslisens. Nye samarbeidstilnærminger har også blitt lansert, for eksempel Medicines Patent Pool, som forhandler folkehelseorienterte frivillige lisenser med patentholdende firmaer for å autorisere konkurransedyktig generisk produksjon av HIV-relaterte legemidler for bruk i utviklingsland.Denne tilgangsnormen har utvidet seg til andre sykdommer, som tuberkulose, malaria og de forsømte tropiske sykdommene, som vist av store donorinitiativer (som Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria og UNITAID), donasjonsprogrammer for farmasøytiske selskaper og prisrabatter for lavinntektsland, og et velutviklet vakthundfellesskap av sivilsamfunnsorganisasjoner, forskere og analytikere. Forskning på forsømte sykdommer har også økt kraftig det siste tiåret, og vokst fra nesten ingen prosjekter i 2000 til mer enn to dusin offentlig-private produktutviklingspartnerskap og rundt 3 milliarder dollar i investeringer innen 2011.
113Endelig har de siste årene sett økende støtte for åpen tilgang til vitenskapelige publikasjoner ettersom nye modeller for publisering har dukket opp. Tidsskrifter med åpen tilgang, først lansert på 1990-tallet, publiserer fagfellevurdert vitenskapelig arbeid på nettet. Rundt 5000 tidsskrifter av denne typen publiseres for tiden, inkludert profesjonelt administrerte tidsskrifter som de som drives av Public Library of Science og BioMed Central. Økende støtte for publisering med åpen tilgang ble forsterket av en banebrytende lov fra 2007 i USA som krever at bevilgere fra US National Institutes of Health, verdens største enkeltfinansierer av biomedisinsk forskning,
114å gjøre artikler som er et resultat av forskning som instituttene har finansiert tilgjengelig med åpen tilgang innen 12 måneder etter publisering.
115Tilskuddsmottakere kan gjøre det ved å publisere i et tidsskrift med åpen tilgang eller ved å gjøre artikkelen sin tilgjengelig i et online arkiv med åpen tilgang. I 2012 vedtok de store forskningsfinansiererne til den britiske regjeringen en lignende policy for offentlig finansiert forskning, noe som signaliserte økende momentum for åpen tilgang til forskningspublikasjoner.
116Publisering med åpen tilgang har vist seg å være en levedyktig modell, ikke bare for tidsskrifter, men også for kapitler, akademiske avhandlinger og hele bøker.
Til tross for noen positive prestasjoner, er høye priser på nye legemidler fortsatt normen (spesielt i fremvoksende markeder), bruken av TRIPS-fleksibiliteter er fortsatt eksepsjonell,
117og politisk rom for å sikre tilgang til helserelatert kunnskap og for å beskytte helse innenfor handels- og immaterielle regimer er truet. Til tross for Doha-erklæringen har mange utviklingsland blitt under press fra land som eksporterer immaterielle rettigheter til å innføre eller implementere enda tøffere eller mer restriktive betingelser i deres patentlover enn det som kreves (såkalte TRIPS-pluss-bestemmelser) i bilateral eller regional handel. forhandlinger. Selv om de berører mange spørsmål av offentlig interesse, gjennomføres handelsforhandlinger nesten alltid bak lukkede dører med nesten ingen mulighet for offentlig gjennomgang av avtaleutkast. I prinsippet kan suverene stater avvise TRIPS-pluss-bestemmelser i handelsforhandlinger, men i praksis kan de velge å gå på akkord med hensyn til folkehelse for å sikre andre mål, som forbedret tilgang til eksportmarkeder. Til tross for betydelig økte investeringer i forskning på forsømte sykdommer, er det nåværende globale forskningssystemet fortsatt fragmentert, ineffektivt, kostbart og utilstrekkelig finansiert.
Global styring for helse: nøkkelutfordringer identifisert
Det eksisterer en alvorlig forskjell i økonomisk makt og tilgang til ekspertise mellom industrien og høyinntektsland som ville ha fordel av byggingen av et strengt åndsverksregime, og landene med lavere inntekt som ville betale høyere husleie samtidig som tilgangen til kunnskap er begrenset. . Slike maktforskjeller forsterkes av WTOs institusjonelle regler, som skaper en nesten uoverkommelig barriere for endringen av TRIPS. Det politiske rommet for å adressere helseulikhet ved utforming av handelspolitikk er smalt, og fraværet av åpenhet og offentlig innspill i forhandlingene av handelsavtaler som inneholder bestemmelser om immaterielle rettigheter representerer et alvorlig demokratisk underskudd. Endelig er det mangel på hensiktsmessige institusjoner for å sikre at tilstrekkelige forskningsaktiviteter rettes mot de største helsebehovene.
Investeringsavtaler og helseequity
Regulering av grensekryssende investeringer
Grenseoverskridende investeringer har en stor rolle i den globale økonomien. For eksempel utgjorde den estimerte utenlandske kapitalbeholdningen til transnasjonale selskaper (samlede eiendeler til utenlandske tilknyttede selskaper) anslagsvis 10 % av verdens BNP i 2007. Globale utenlandske direkteinvesteringer ble estimert til USD 1·3 billioner i 2012; en gradvis økende andel har gått til utviklingsland, som nå mottar mer enn halvparten av totalen.
119Det globale systemet som styrer utenlandske direkteinvesteringer inkluderer rundt 3100 investeringsavtaler, inkludert bilaterale investeringsavtaler og investeringskapitler i handels- eller økonomiske partnerskapsavtaler.
120Regjeringer signerer bilaterale investeringsavtaler for å tiltrekke utenlandske direkteinvesteringer og forsikre investorer om at de vil bli behandlet rettferdig i en utenlandsk jurisdiksjon. Formålet med bilaterale investeringsavtaler er å beskytte pengestrømmer, og de utelukker i stor grad bekymringer som helse, miljø og arbeidskraft.
121Slike traktater har nylig blitt brukt av firmaer for å utfordre nasjonale helseforskrifter. Denne utviklingen har skapt bekymring for at transnasjonale investeringsregler vil motvirke eller undergrave nasjonal helsepolitikk, spesielt når økonomisk kraftige, ressurssterke firmaer lanserer juridiske utfordringer mot ressurssvake myndigheter.
Investeringsavtaler som begrenser tobakkskontrolltiltak
Tobakksbruk anslås å ha drept 100 millioner mennesker i det 20. århundre, og vil føre til for tidlig død av én milliard flere i det 21. århundre med mindre forbruket reduseres.
122På verdensbasis øker forbruket av tobakksprodukter. Selv om røykefrekvensen faller i noen høyinntektsland og øvre middelinntektsland som svar på en rekke retningslinjer for tobakkskontroll, har denne nedadgående trenden fått den globale tobakksindustrien til å søke nye kunder ved å flytte markedsføringstiltak til lavinntekts- og mellominntekter. -inntektsland, hvor nesten 80 % av verdens én milliard røykere nå bor.
122WHO har definert tobakksbruk som en markør for sosial ulikhet, fordi helsekonsekvensene av røyking bæres uforholdsmessig av de mest vanskeligstilte gruppene i samfunnet.
123Regjeringer har forhandlet fram globale regler for bedre å styre tobakksbruk, innkapslet i WHOs rammekonvensjon om tobakkskontroll (FCTC) fra 2005.
124De siste årene har de begynt å implementere denne traktaten ved å vedta tobakksavgifter, forbud eller restriksjoner på reklame, helseadvarsler på emballasje, produktforskrifter og retningslinjer for ren luft. Slike retningslinjer har imidlertid stått overfor nasjonale og internasjonale juridiske utfordringer som brudd på landenes forpliktelser under bilaterale, regionale og multilaterale handels- og investeringsavtaler.Etter å ha signert FCTC i 2003, begynte Uruguay å innføre en rekke tiltak for tobakkskontroll. I 2010 saksøkte imidlertid tobakksselskapet Philip Morris regjeringen for en ny forskrift som krevde grafiske advarselsetiketter på sigarettpakker,
125som antas å være mer effektive enn små helseadvarsler kun tekst.
126I stedet for å bringe saken inn for uruguayanske nasjonale domstoler, gikk Philip Morris til International Centre for the Settlement of Investment Disputes (ICSID), en internasjonal domstol ved Verdensbanken i Washington, DC, USA, opprettet for å avgjøre konflikter mellom private firmaer og stater som har signert investeringsavtaler. Et morselskap til Philip Morris i Sveits brukte den bilaterale investeringsavtalen Sveits-Uruguay for å bringe saken. Bilaterale investeringsavtaler inkluderer vanligvis bestemmelser om tvisteløsning mellom investorer og stater som lar utenlandske firmaer lovlig utfordre nasjonale regler som reduserer avkastningen på investeringen.Den uruguayanske saken er ikke isolert. Antallet juridiske tvister anlagt av selskaper mot stater for brudd på investeringsavtaler har økt kraftig de siste to tiårene. Mange saker knyttet til helse- og miljølovgivning har blitt brakt inn under bilaterale investeringsavtaler og investeringskapitlene i handelsavtaler som den nordamerikanske frihandelsavtalen (NAFTA).
127Philip Morris lanserte også en juridisk utfordring til Australias regulering som krever vanlig emballasje av sigaretter under en bilateral investeringsavtale mellom Hong Kong og Australia. Selskapet anla også en sak mot Canada i 2001 under NAFTA, og reagerte på et regjeringsforslag om å forby begrepene “lett” og “mild” på sigarettpakker.Tobakk er ikke det eneste helserelaterte spørsmålet som tas opp i tvisteløsningsprosedyrer mellom investor og stat. I 2012 utfordret det farmasøytiske selskapet Eli Lilly Canadas patentstandarder gjennom en investor-stat-tvist etter at regjeringen ugyldiggjorde patentet på et medikament.
128Selskapet hevdet at patenter bør betraktes som beskyttede investeringer og har saksøkt myndighetene for 500 millioner dollar i erstatning.
Politiske determinanter for helse- og global styringsdysfunksjoner
Flere forsøk på å lage globale reguleringer for utenlandske direkteinvesteringer har mislyktes. Senest mislyktes OECDs foreslåtte multilaterale avtale om investeringer og forslag til internasjonale regler for investeringer under WTOs Doha-runde, hovedsakelig på grunn av motstand fra utviklingsland og sivilsamfunnsgrupper som fryktet at de fremmet rettighetene til investorer over rettighetene til suverene stater.
130Det resulterende nettet av transnasjonale regler har imidlertid blitt utviklet under enda mindre gransking enn det foreslåtte multilaterale rammeverket, noe som fører til et fragmentert system av bilaterale og regionale avtaler, der helse i liten grad tas i betraktning.
131Når de står overfor en juridisk utfordring under en bilateral investeringsavtale fremsatt, for eksempel av et transnasjonalt selskap, kan regjeringer revidere sine forskrifter, betale kompensasjon eller bestemme seg for ikke å vedta noen retningslinjer i det hele tatt for å unngå kostbare rettssaker.Videre har det blitt reist bekymring for at voldgiftsprosesser lider av et alvorlig demokratisk underskudd. Eksistensen av saker, argumenter og endelige avgjørelser kan alle holdes konfidensielle, slik at ingen offentlig gransking av saker er mulig, selv når de berører spørsmål av stor offentlig interesse. I tillegg har det blitt reist spørsmål om legitimiteten til et system der tre dommere – som ofte kommer fra advokatfirmaer som også representerer klienter ved slike domstoler – avgjør bak lukkede dører i viktige spørsmål om offentlig politikk. Både når det gjelder utforming og utførelse, reflekterer tvisteløsningsprosessen for investeringsavtaler store maktforskjeller mellom de med økonomiske ressurser (investorer og firmaer) og regjeringer, spesielt regjeringer i utviklingsland.
Utfordrer eksisterende regelverk
Da Philip Morris først utfordret reguleringen, vurderte den uruguayanske regjeringen først å innrømme og endre loven. Imidlertid mobiliserte det globale tobakkskontrollsamfunnet for å lette tilgangen til ekspertjuridiske tjenester for å støtte regjeringen, som nå kjemper mot utfordringen ved ICSID.
132Den normative vekten til FCTC og de sterke globale sivilsamfunnsnettverkene som er bygget for å støtte implementeringen, ga en motvekt til investeringsregimet.Den australske regjeringen beseiret nylig en juridisk utfordring fra Philip Morris mot dens rene emballasjelov ved den australske høyesterett, selv om de internasjonale utfordringene under investeringsavtalen og gjennom WTO fortsetter. I 2012 kunngjorde den sørafrikanske regjeringen at den ikke ville fornye 13 bilaterale investeringsavtaler den hadde signert med EUs medlemsland, fordi europeiske firmaer hadde brukt dem til å utfordre dens nasjonale arbeidslovgivning.
Global styring for helse: nøkkelutfordringer identifisert
Tilfellene med utfordringer til tobakkskontrolltiltak viser at regjeringer noen ganger er i stand til å forsvare sine folkehelseforskrifter, selv i møte med ulik økonomiske og juridiske ressurser, og at suverene stater i noen tilfeller kan trekke seg fra internasjonale avtaler som uakseptabelt påvirker nasjonale politisk rom. Slike eksempler er imidlertid sjeldne. De globale normene som ivaretar markedsinteresser erstatter andre bekymringer, som vist av spredningen av bilaterale investeringsavtaler og økende tvister mellom investorer og stater. Patentsaken i Canada, for eksempel, vil indikere i hvilken grad investor-stat tvisteløsning kan brukes på nye felt. Gjentatte krav om større åpenhet i avgjørelsen av investeringstvister har gitt få vesentlige endringer i hvordan domstolene drives.Det globale investeringsregimet viser hvordan folkehelsehensyn kan underordnes interessene til private firmaer. Det er store maktforskjeller mellom multinasjonale tobakksfirmaer og utviklingsland når det gjelder tilgang til den kostbare juridiske ekspertisen som kreves for å bekjempe en tvist ved en internasjonal investeringsdomstol. Videre kan bedrifter høste fordeler av fraværet av åpenhet i slike saksbehandlinger, noe som beskytter dem mot offentlig gransking og skade på omdømmet.Flere mangler ved det globale styringssystemet bidrar til denne situasjonen. For det første oppstår et demokratisk underskudd på grunn av den konfidensielle karakteren av tvisteløsningsprosedyrer. For det andre, mens det eksisterer sterke institusjoner for å beskytte investorers rettigheter, er mekanismer for å holde investorer ansvarlige for de negative helseeffektene som kan følge av deres juridiske utfordringer svake. Endelig har investeringsavtaler vist seg å være vanskelige å reformere: til tross for en viss fremgang, har oppfordringer om å øke gjennomsiktigheten i systemet betydelig vist seg vanskelig å implementere.
Som Olivier de Schutter, FNs spesialrapportør for retten til mat, har bemerket: “En av syv mennesker globalt er underernærte, og mange flere lider av “skjult sult” etter mikronæringsstoffmangel, mens 1,3 milliarder er overvektige eller overvektige. .
135De Schutter påpeker et kjerneparadoks i dagens globale situasjon med hensyn til mat og ernæring. Mens milliarder sulter og sulter, har millioner av andre fedme-relaterte sykdommer. Samtidig øker den globale matproduksjonen og dekker i dag 120 % av globale kostholdsbehov.
136Forholdene for sult og fedme i et land er underlagt ulike lokale, nasjonale og globale politiske prosesser. Som Amartya Sen
137hevdet for tre tiår siden, er ernæringsstatus ikke bare bestemt av tilgjengeligheten av mat, men også av politiske faktorer som demokrati og politisk myndiggjøring. Politikken som genererer og distribuerer politisk makt og ressurser på lokalt, nasjonalt og globalt nivå former hvordan folk lever, hva de spiser, og til syvende og sist helsen deres.
138Den globale doble byrden med over- og underernæring er derfor en alvorlig ulikhet.
Matusikkerhet og helseulikhet
Matsikkerhet er definert som fysisk, sosial og økonomisk tilgang for alle mennesker til enhver tid til tilstrekkelig, trygg og næringsrik mat som tilfredsstiller deres kostholdsbehov og matpreferanser for et aktivt og sunt liv.
139Nasjonale matsystemer påvirkes i økende grad av aktiviteter på globalt nivå, og legger ofte ytterligere press på matsikkerheten til fattige husholdninger. Analytikere har pekt på en rekke faktorer på globalt nivå som har potensielle effekter på matsikkerhet, inkludert landbrukshandelsavtaler,
145og markedsføring av usunn mat av store selskaper.
146Endringer i det globale matsystemet er store drivere for den doble byrden av underernæring, der fedme paradoksalt nok eksisterer sammen med sult og underernæring.
147Overforbruk av energitett fett og sukker fører til fedme, som nå overgår tobakk som den største forebyggbare årsaken til sykdomsbyrde i enkelte regioner.
148Fordi høyt bearbeidede, energitette matvarer er konsekvent billigere når det gjelder energiinnhold for en gitt pris,
149sosiale og økonomiske forhold resulterer i en sosial gradient av kostholdskvalitet.
150De fleste som lever for mindre enn USD 1·25 daglig på verdensbasis bor i landlige områder hvor de i stor grad er avhengige av jordbruk.
151Global matvareprisvolatilitet påvirker dem som både forbrukere og produsenter. De siste årene har vært vitne til økt volatilitet i globale matvarepriser, spesielt i 2007–08 da prisene på grunnleggende matvarer økte drastisk, og steg med 70 % fra 2002–04-grunnlinjen.
152Som et resultat økte antallet mennesker som lever i ekstrem fattigdom fra 130 til 150 millioner,
153og matopptøyer brøt ut i flere utviklingsland rundt om i verden, og truet stabiliteten til flere regjeringer. Minst 40 millioner mennesker ble drevet til sult og matusikkerhet som følge av matpriskrisen i 2008. I 2008 nådde det totale antallet sultne mennesker på verdensbasis 963 millioner.
154Folk i de fattigste landene bar hovedtyngden av økningene i matvareprisene.
Matusikkerhet i en globalisert økonomi
Mange lavinntektsland liberaliserte sine økonomier på 1980-tallet, ofte som faste betingelser for utenlandske lån. Landbrukshandel foregikk stort sett utenfor det multilaterale systemet inntil 1994-avtalen om landbruk brakte mat under WTOs paraply. Avtalen forpliktet WTO-medlemmer til å øke markedsadgangen for landbruksprodukter, og redusere innenlands- og eksportsubsidier. Selv om mange fattige land forventet å få tilgang til lukrative markeder i høyinntektsland med liberaliseringen av landbrukshandelen, ble deres forventninger ofte ikke innfridd. Høyinntektsland hadde allerede en fordel da avtalen trådte i kraft, siden de var de eneste statene som allerede hadde betydelige eksportsubsidier på plass, som de bare var forpliktet til å redusere i verdi.
155Fortsatt landbrukssubsidier har gjort det mulig for USA og EU å eksportere matoverskudd til lavinntekts- og mellominntektsland, noe som har forårsaket forskyvning av lokal matproduksjon og økt avhengigheten til småbrukere av matimport, noe som ofte gjør dem mer matusikre.
155Utviklingsland er også i økende grad forpliktet til ytterligere lavere tollsatser, eksportsubsidier og innenlandsk landbruksstøtte, og til å åpne sine markeder for utenlandske direkteinvesteringer, og gradvis øke eksponeringen og sårbarheten til lokale bønder for matvareprisvolatilitet.
156Handelsliberalisering har også bidratt til den eskalerende fedmepandemien.
157Den dypere penetrasjonen av matmarkeder i mellominntektsland av multinasjonale matvareselskaper har vært assosiert med økende inntak av usunne varer som brus og bearbeidet mat, noe som har bidratt til økende forekomst av ikke-smittsomme sykdommer.
149Dette skiftet i kostholdsmønstre og endrede ernæringsmessige utfordringer har kommet etter hvert som bedriftens verdikjeder i økende grad integrerer produksjon, transport og distribusjon av mat, med bred rekkevidde fra bønder til forbrukere. Ettersom globale supermarkeder nå raskt ekspanderer i Latin-Amerika, Asia og Afrika, blir det stadig vanskeligere for mindre matprodusenter å få tilgang til verdensmatmarkedet.
158Dominering av noen få mektige aktører med økende forhandlingsstyrke kan resultere i et udifferensiert globalt matmarked der forbrukervelferd måles etter pris i stedet for ernæringsmessig verdi eller helseeffekt.
158Regler som styrer andre problemområder enn handel har også en effekt på mat – for eksempel internasjonale avtaler for å fremme dyrking av biodrivstoff, eller liberalisering av nasjonale investeringsregler, som tillater storskala transnasjonale landleieavtaler. I løpet av det siste tiåret har vi sett en økning i transnasjonale selskaper som investerer i land der naturressurser som land og vann er rikelig og hvor lokale markeder er dårlig integrert i den globale økonomien.
160Som et resultat har disse aktørene økt sin kontroll over global matproduksjon og -forsyning.Den globale matkrisen 2007–08 økte den politiske oppmerksomheten til måtene mangler i styringen av mat påvirker global matsikkerhet, og understreket de negative effektene av uregulerte finansmarkeder. Noen kommentatorer har hevdet at prisøkningen på matavlinger reflekterte endrede matbehov i fremvoksende økonomier til fordel for kjøtt (som nødvendiggjør økt produksjon av dyrefôr) og økt etterspørsel etter biodrivstoff, noe som førte til et fall i produksjonen av matvekster.
161Forskning har imidlertid vist at overdreven finansspekulasjon i verdens kornmarked akselererte krisen.
162Da investorer møtte en nedgang i andre finansmarkeder, gikk de inn i futures-varemarkedene i massiv skala.
144Forhold der spekulasjoner ble tillatt å forekomme i essensielle matvarer forverret i stor grad effekten av vanlige markedstilbud og etterspørselsmekanismer. Som sådan, selv om promotering av biodrivstoff og endrede matbehov i fremvoksende økonomier var katalysatorer som satte i gang en gigantisk spekulativ boble, var den økte handelen i futures råvaremarkeder den underliggende årsaken til overdreven matvareprisvolatilitet.
Mange ulike aktører er ansvarlige for ulike aspekter ved matsikkerhet: nasjonale myndigheter, grunneiere, multilaterale organisasjoner, transnasjonale næringer og reguleringsmyndigheter innen sektorer som helse, landbruk og handel. Sammen utgjør de et kompleks av divergerende og overlappende interesser,
166med ulik makt og dermed differensiert evne til å påvirke strukturer og prosesser.Generelt er institusjoner, avtaler og lover knyttet til finans og handel kraftigere enn de som omhandler matsikkerhet.
167For eksempel undergraves evnen til vertsstater (dvs. nasjonalstaten der investoren er registrert) til å tvinge investorer til å drive sine investeringer på måter som ikke bryter matsikkerheten av overbeskyttelse og underregulering av investoren.
168Videre eksisterer det ingen overnasjonale mekanismer for å megle mellom den normative orienteringen til WTO, der hovedmålene er handelsliberalisering og lite statlig intervensjon, og FNs menneskerettighetssystem, der hovedmålene er å forplikte stater til å respektere og oppfylle menneskerettighetene ( som retten til mat), spesielt de av de mest sårbare befolkningene.
168I tillegg er det vanskelig å reformere eksisterende regler for landbrukshandel for bedre å beskytte helsen, i lys av beslutningsprosessene i WTO som krever konsensus blant alle medlemslandene.Tradisjonelt har politisk deltakelse i den globale styringen av mat og landbruk fra mennesker som er berørt av landbruks- og matpolitikk (f.eks. småbønders matprodusenter, marginaliserte samfunn og urfolk) vært lav.
170Derimot utvider markedsaktører som transnasjonale selskaper og finansspekulanter i økende grad sitt politiske rom og innflytelse på globale beslutningsprosesser, uten ansvar med hensyn til internasjonale lover som beskytter sårbare befolkninger.
171Den internasjonale bondebøndebevegelsen La Vía Campesina argumenterer for at småbønder bør ha en mer dominerende rolle i landbrukspolitikken, og sier at denne forsterkede rollen bare kan oppnås hvis lokalsamfunnene har bedre tilgang til og kontroll over produktive ressurser og mer sosiale og politisk innflytelse i internasjonale reguleringsprosesser som påvirker matsikkerhet.
Sviktene i den globale styringen av matmarkedene som ble utsatt av priskrisen 2007–08 skapte en følelse av at det haster med institusjonelle reformer.
164Den globale matsikkerhetsarkitekturen virket fragmentert og ukoordinert, noe som gjenspeiler grunnleggende uenighet på globalt nivå om hvordan man best kan oppnå matsikkerhet. I 2008 etablerte FNs hovedstyre en arbeidsgruppe på høyt nivå om den globale matsikkerhetskrisen, som involverte FN-byråer, Verdensbanken, IMF, OECD og WTO. Arbeidsgruppen produserte et omfattende handlingsrammeverk for matsikkerhet, som etterlyste to politiske spor: sosiale beskyttelsessystemer og politikk for å stimulere langsiktig produktiv kapasitet, motstandskraft og inntjeningsmuligheter gjennom investeringer som prioriterer småbønders interesser.Et annet bemerkelsesverdig initiativ var 2009-reformen av Committee on World Food Security, opprinnelig opprettet som en mellomstatlig komité ved FAO i 1974. Den inkluderende reformprosessen har uten tvil transformert komiteen fra et ineffektivt diskusjonsforum til et mer inkluderende og autoritativt politikkforum .
164Komiteen sørger nå for meningsfull deltakelse av ikke-statlige aktører ved siden av medlemsregjeringer og legger særlig vekt på organisasjoner som representerer små matprodusenter og fattige byforbrukere.
164I tillegg ble det opprettet et panel på høyt nivå av eksperter på matsikkerhet og ernæring, inkludert sivilsamfunnsaktører, akademikere og forskere. Dette uavhengige vitenskapelige organet fremmer evidensbaserte forslag, som trekker fra kunnskapen til et bredt spekter av eksperter, og er en sentral del av komiteen. Denne innsatsen betyr økt anerkjennelse av behovet for å ta tak i de strukturelle årsakene til den mangelfulle globale styringen av mat.
Global styring for helse: nøkkelutfordringer identifisert
Mektige aktører tar beslutninger med betydelige implikasjoner for matsikkerhet. Men når verken matsikkerhet eller menneskers helse er blant deres kjernemål, kan helse, og ofte blir det, lide under konsekvensene av deres aktiviteter. Det er store forskjeller i økonomisk makt mellom fattige husholdninger som bruker en stor andel av inntektene sine på mat og fattige land som er netto matimportører på den ene siden, og investorer og firmaer som drar nytte av spekulasjoner om globale matvarepriser og netto mateksportører på den andre. Det trengs nye institusjoner for å regulere spekulasjon i mat.
173Den negative effekten av globale politiske determinanter på matsikkerhet viser alvorlige mangler i det globale styringssystemet: ingen enkelt global institusjon har myndighet og ansvar for å sikre matsikkerhet; reform av eksisterende regler for landbrukshandel for bedre å beskytte helse er vanskelig; og mekanismer for å holde mektige aktører ansvarlige for de helserelaterte effektene av deres beslutninger eksisterer ikke.
Giftig avfall i Côte d'Ivoire – hvem er ansvarlig?
Store selskaper driver forretninger i global skala og dominerer produksjon og markedsføring av verdens varer og tjenester. Denne situasjonen påvirker livene til enkeltpersoner og lokalsamfunn på mange måter: deres arbeidsforhold (på fabrikker, felt, gruver, osv.); deres forbruksmønstre (f.eks. gjennom reklame); og ikke minst deres miljøforhold.Dumping av giftig avfall i Abidjan, Elfenbenskysten, viser tydelig hvordan underregulering av transnasjonale firmaer kan påvirke helsen negativt. Om morgenen 20. august 2006 våknet innbyggerne i den vestafrikanske byen til en stygg lukt. Giftig avfall hadde blitt dumpet på minst 18 steder rundt om i byen, i nærheten av hus, arbeidsplasser, skoler og avlinger. Folk begynte å få kvalme, hodepine, pustevansker, magesmerter, stikkende øyne og brennende hud.
174Situasjonen i Elfenbenskysten ble skapt av samspillet mellom globale og nasjonale determinanter: det giftige avfallet ble fraktet av skipet Probo Koala, leid av det Europa-baserte handelsselskapet Trafigura. Selskapet hadde oppsøkt firmaer i mange land for å behandle det giftige avfallet til en pris det var villig til å betale. Dens innsats spenner over Middelhavet, Nederland, Estland, Nigeria, og til slutt Elfenbenskysten, hvor de kontraherte et selskap som verken hadde erfaring eller kapasitet til å håndtere denne typen avfall.Da hendelsen skjedde, var Elfenbenskysten på vei ut av en alvorlig politisk og militær krise der regjeringsinstitusjoner var blitt alvorlig forstyrret. Helsesentre og sykehus ble snart overveldet og internasjonale byråer ble opprettet for å hjelpe overbelastet lokalt medisinsk personell i de påfølgende ukene. Mindre enn 2 måneder senere hadde helsestasjonene registrert mer enn 107 000 personer som var berørt av avfallet. Nasjonale myndigheter tilskrev eksponeringen minst 15 dødsfall.
174Det er ikke utført helseovervåking eller epidemiologiske studier for å vurdere helseeffekter på mellomlang til lang sikt. Fullstendig informasjon om avfallets sammensetning er ikke offentliggjort. Store spørsmål reiser seg: hvorfor skjedde dette der det skjedde, og hvem bør stilles til ansvar?
Underregulering av transnasjonale aktiviteter og effekter på helsemessig likestilling
Det har blitt uttrykt alvorlige bekymringer om effekten av transnasjonale selskaper på menneskelig velvære, spesielt i jurisdiksjoner der myndighetene er svake. En rekke frivillige reguleringer og initiativer for samfunnsansvar har blitt lansert i flere bransjer for å løse dette styringsgapet. Ikke desto mindre er det fortsatt bekymring for at noen firmaer utnytter forskjeller i reguleringer på tvers av land for å maksimere fortjenesten.Det giftige avfallet som er dumpet i Abidjan er en sak som viser hvordan systemer for global styring og håndheving av internasjonal lov ikke har klart å holde tritt med selskaper som opererer transnasjonalt. Trafigura var i stand til fullt ut å utnytte juridisk usikkerhet og jurisdiksjonelle smutthull, med ødeleggende konsekvenser. Forholdet mellom underregulert virksomhet til transnasjonale selskaper på den ene siden, og helse på den andre, er ikke begrenset til håndtering av giftstoffer. Utvinningsindustrien som opererer innen olje, gass og gruvedrift har lenge vært anerkjent som noen av de mest skadelige for miljø, helse og levebrød.
175For eksempel forårsaker gruvedrift høy yrkesdødelighet.
181Kostnadene ved utvinningsindustriens aktivitet bæres ikke bare av arbeidere, men også av lokalsamfunn og deres miljø. Ved gruvedrift kan giftige forurensninger som arsen, tungmetaller, syrer og alkalier kastes ut i miljøet og ende opp i vann, jord og næringskjeden. Gjennom industriell virksomhet innen landbruk og industri kan skadelige forurensninger slippes direkte ut i miljøet.
Utenlandske direkteinvesteringer blir ansett som et viktig redskap for å fremme økonomisk vekst og utvikling.
182Talsmenn hevder at deregulering og utenlandske direkteinvesteringer er bra for helsen, fordi liberalisering fører til økonomisk vekst og genererer ny rikdom, som igjen forventes å løfte flere mennesker ut av fattigdom. Imidlertid har Anand og Sen
183advare om at effekten i stedet kan være økende ulikhet og forringelse av menneskelig velferd. Et komplekst system med globale regler og forskrifter har blitt på plass for å beskytte og fremme flyten av kapital, men det utelukker stort sett offentlige politiske spørsmål som helse, miljø og arbeidskraft.
121For vertsregjeringer kan aktiviteten til transnasjonale selskaper brukes til å hjelpe dem med å fremme økonomisk vekst, og de kan derfor støtte og oppmuntre bedrifter til å ekspandere gjennom skattemessige insentiver for å tiltrekke utenlandske direkteinvesteringer. Land har også blitt sett på å deregulere arbeids- og miljøstandarder, og å begrense skatte- eller selskapsskatteinnkrevingen. Følgelig begrenser de sitt eget politiske rom.Sivilsamfunnsgrupper, inkludert frivillige organisasjoner, fagforeninger, lokalsamfunn og urfolk, har vært viktige kritikere av underreguleringen av transnasjonale selskaper. De har rettet oppmerksomhet til og dokumentert lidelsene til berørte samfunn, utnyttelse av naturressurser, miljøforringelse og forverrede arbeidsstandarder. De har etterlyst økt politisk rom for å føre legitim sosial politikk i vertsland. De har understreket behovet for gjennomsiktige avtaler og inkludering av miljø- og kjernearbeidsstandarder i fremforhandlede traktater.
Internasjonal lov, normer og overvåkingsinitiativer
Internasjonale lover og normer har en viktig, men ufullstendig, rolle i å regulere atferden til transnasjonale selskaper. Selv om samfunn i vertsland ofte er dårlig beskyttet mot operasjoner til transnasjonale selskaper, er utenlandske direkteinvesteringer beskyttet av forhandlede traktater mellom stater og firmaer, som sikrer beskyttelse av investoren.
175Tvister kan bringes til ICSID, som gir forlik og voldgift av investeringstvister mellom kontraherende stater og statsborgere fra andre kontraherende stater. Tradisjonelt beskytter utenlandske direkteinvesteringsavtaler investeringer på utenlandsk jord og favoriserer dermed hjemland og bedrifter. Bindende regelverk for erstatning for skade på fremmed jord er imidlertid mindre utviklet.FNs veiledende prinsipper for næringsliv og menneskerettigheter fra 2011
187klargjorde firmaets universelle ansvar for å respektere menneskerettighetene og gi rettsmidler når rettigheter krenkes. De har blitt bredt godkjent av myndigheter og industriorganer, men er ikke-bindende.
188Bindende internasjonale lover, slik som Basel-konvensjonen fra 1989 om kontroll av grenseoverskridende bevegelser av farlig avfall og avhending av dem,
189eller Minamata-konvensjonen fra 2013 om kvikksølv,
190er ment å beskytte menneskers helse og miljøet mot de skadelige virkningene av industriell aktivitet. Men selv når slike konvensjoner er bredt vedtatt, uten et autoritativt organ til å overvåke og håndheve overholdelse, forblir implementeringen deres etter individuelle staters skjønn.Nasjonale domstoler kan noen ganger utøve ekstraterritoriell myndighet for å styrke ansvarligheten for skader begått andre steder. Et eksempel er Alien Tort Claims Act (ATCA) i USA,
191som har blitt brukt av advokater i flere tiår for å bringe saker for amerikanske domstoler for skade begått på fremmed jord; Imidlertid har en nylig avgjørelse fra USAs høyesterett begrenset ATCA dramatisk, og reist alvorlige spørsmål om hvorvidt den kan fungere som en effektiv mekanisme for transnasjonal ansvarlighet.
192På internasjonalt nivå eksisterer bare et tynt lappeteppe av internasjonale domstoler, som dekker et begrenset sett med spørsmål, og med svært liten jurisdiksjon over selskaper.I et forsøk på å gå utover rent frivillig handling, har ordninger for vurdering, merking og uavhengig overvåking av aktivitetene til transnasjonale selskaper blitt implementert. Publish What You Pay-nettverket er et eksempel på en strategisk koalisjon av sivilsamfunnsorganisasjoner som presser på for åpenhet og ansvarlighet for utvinningsindustrien.
193Tilsvarende det globale Extractive Industries Transparency Initiative
194fremmer forbedret styring i ressursrike land gjennom full publisering og verifisering av selskapsbetalinger og offentlige inntekter fra olje, gass og gruvedrift. Andre forsøk på å forbedre bedriftens ansvarlighet inkluderer sosialt ansvarlige investeringer, som mobiliserer finansielle ressurser til store institusjonelle investorer, og dermed påvirker forretningspraksisen til transnasjonale selskaper.
Global styring for helse: nøkkelutfordringer identifisert
Mange anstrengelser har blitt gjort for å forbedre den globale styringen av transnasjonale selskaper, men som Trafigura-saken viser, er det eksisterende regelverket fortsatt utilstrekkelig for å beskytte helse. Det er store maktforskjeller mellom de multinasjonale selskapene som tar beslutninger om hvor de skal investere eller etablere produksjonsanlegg, og de fattige landene som søker å tiltrekke seg slike investeringer ved å tilby lave kostnader, blant annet gjennom lemfeldig håndheving av arbeids-, miljø- og sosiale reguleringer. .Utfordringen med å regulere transnasjonale selskaper i en globalisert økonomi viser flere dysfunksjoner i det globale styringssystemet, inkludert: mangelen på regler og etiske retningslinjer som strekker seg utover det frivillige nivået; svake mekanismer for ansvarliggjøring av transnasjonale selskaper overfor menneskene hvis liv og helse er mest direkte påvirket av deres handlinger; svake institusjoner for å håndheve internasjonale normer, lover og standarder når de blir krenket av transnasjonale selskaper; og fraværet av institusjoner for å sikre at konkurranse om utenlandske direkte investeringer mellom stater ikke fører til utfall i strid med allmenne interesser.
Uregelmessig migrasjon og helse
Unnlatelse av å beskytte helsen til de mest sårbare
Den levde opplevelsen av irregulære migranter (
panel 3 ) er ofte en byge av sosiale, økonomiske, psykologiske og fysiske sårbarheter. Erfaringene til det økende antallet slike migranter understreker et grunnleggende normativt og institusjonelt gap i global styring. Til tross for eksisterende internasjonale menneskerettighetstraktater som i teorien skal beskytte migranter uavhengig av deres juridiske status i et land, tar statene i praksis stort spillerom med hensyn til hvordan slike migranter blir behandlet.
196På grunn av vanskeligheten med å håndheve folkeretten, er det i hovedsak umulig å tvinge stater som ikke oppfyller sine internasjonale menneskerettighetsforpliktelser i hvordan de behandler migranter.
Definer irregulære migranterEn irregulær (eller papirløs) migrant er en person som ikke har juridisk status i et transitt- eller vertsland. Begrepet refererer til personer som kom inn på statens territorium uten autorisasjon (f.eks. gjennom smugling), og til de som kom inn i landet lovlig og deretter mistet tillatelsen til å forbli. Tap av juridisk status kan for eksempel skje fordi migranten har oppholdt et visum eller oppholdstillatelse for lenge, blitt nektet flyktningstatus, eller fordi en arbeidsgiver vilkårlig har trukket tilbake en tillatelse til å arbeide som er knyttet til immigrasjonsstatus.
195Et eksempel på en irregulær migrants erfaring med Norges helsesystem viser tydelig hvordan begrensninger fra nasjonal politikk fører til svikt i å beskytte helsen til de mest sårbare menneskene.
197En 42 år gammel mann reiste i timevis fra et flyktningmottak på landsbygda i Sør-Norge for å oppsøke helsestasjonen for papirløse innvandrere i Oslo. Mannen var HIV-positiv, men klagen som brakte ham til klinikken var en konstant, uutholdelig hoftesmerter. På flyktningmottaket undersøkte en lege ham og henviste ham til ortopedisk utredning ved Oslo universitetssykehus, hvor spesialister konstaterte leddsvikt og henviste ham til hofteproteseoperasjon. Sykehusets kirurgiske avdeling nektet imidlertid å utføre prosedyren, fordi søknaden hans om asyl hadde blitt avslått, og derfor befant han seg i uregelmessig status.Sykehuset som nektet operasjonen hans var det samme hvor han mottok poliklinisk behandling for hiv, gratis og uavhengig av juridisk status. HIV-behandling faller inn under smittevernloven, som gir adgang til gratis medisinsk utredning, diagnose og behandling til alle i landet, uavhengig av juridisk status. Skulle sykehuset behandle hoften hans, ville det imidlertid ikke bli refundert for kostnadene.
Rettighetene til irregulære migranter blir ikke respektert
Selv om data for helsen til migranter, spesielt irregulære migranter, er knappe, tyder funn fra flere studier på at migranter generelt blir mer sårbare for dårlig helse enn ikke-migrantbefolkninger under transitt mellom hjemlandet og destinasjonen, og under oppholdet. i destinasjonsland. Barrierer for bevegelse skapt av stater for å kontrollere migrasjon og overfloden av smuglere og menneskehandlere har gjort irregulær migrasjon til en farlig opplevelse.
196Under oppholdet i destinasjonslandene kan migranter bli mer sårbare for noen smittsomme sykdommer (som tuberkulose, HIV/AIDS og hepatitt B), noen ikke-smittsomme sykdommer (som diabetes), yrkessykdommer, dårlig mental helse og mødre. og barnehelseproblemer, sammenlignet med ikke-migranter.
200Denne økte sårbarheten for dårlig helse er nært knyttet til deres arbeids- og levekår og til deres juridiske status i destinasjonslandene, som bestemmer deres tilgang til sosiale tjenester og helsetjenester.
202Ofte er migranter uforholdsmessig utsatt for dårlig sosioøkonomisk status via deres migrasjonsstatus, etnisitet og prosesser med sosial ekskludering,
205Dessuten er papirløse migranter i mange land stort sett ekskludert fra helsetjenester og sosiale tjenester,
206etterlater irregulære eller papirløse migranter med dårligere helse enn migranter med juridisk status. For eksempel, i EU tilbyr de fleste land kun akutthjelp til papirløse migranter. I tillegg begrenser frykt for utvisning ytterligere migranters bruk av helsehjelp.Verden har omtrent 214 millioner grenseoverskridende migranter, som representerer 3,1 % av verdens befolkning.
207En rekke komplekse, innbyrdes relaterte faktorer, inkludert konflikt, miljøkatastrofer og sosioøkonomisk deprivasjon, kan få folk til å forlate opprinnelseslandene for ukjente territorier og jurisdiksjoner. Mange slike mennesker har blitt omtalt som overlevelsesmigranter, siden de migrerer på grunn av desperate økonomiske og sosiale situasjoner, men ikke samsvarer med flyktningkonvensjonen fra 1951 sin definisjon av en flyktning.
196Siden 1980-tallet har antallet såkalte irregulære migranter økt raskt, og irregulær migrasjon har blitt en av de raskest voksende formene for migrasjon på verdensbasis.
208Informasjon fra regulariseringsprogrammer og andre kilder tyder på at det kan være 30–40 millioner irregulære migranter over hele verden, eller 15–20 % av alle internasjonale migranter.
210Økningen i irregulær migrasjon reflekterer politiske valg og juridiske definisjoner som er dårlig tilpasset dagens realiteter, og ikke bare en endring i migrasjonsmønstre. Til tross for behovet for lav- og halvfagarbeidere i mange samfunn, har stater en tendens til å oppmuntre og legitimere kvalifisert migrasjon og begrense eller delegitimere lavkvalifisert arbeidsmigrasjon på grunn av politisk fiendtlighet basert på en frykt for at lavt kvalifiserte migranter truer hjemmearbeidernes jobber og arbeidsforhold.
195Selv om de økonomiske bidragene fra irregulære arbeidsmigranter kan bli anerkjent, er ikke irregulær arbeidsmigrasjon en trend som er lett velkommen av destinasjonslandene, og det vedvarer en betydelig debatt om tildelingen og overtakelsen av ansvaret for irregulære migrantarbeidere.
195Strømmen av lavt kvalifiserte migranter til mer utviklede regioner kanaliseres derfor ofte med hemmelige midler på grunn av fraværet av migrasjonskategorier som tillater lovlig innreise.
211En gang i vertsland gis irregulære migranter kun minimumsrettigheter, og de har få mekanismer for å sikre dem. Som sett i det norske eksemplet, respekteres rettighetene til irregulære migranter kun i nødstilfeller, eller i den grad det også er direkte til fordel for vertsbefolkningen, for eksempel ved å sikre behandling av smittsomme sykdommer. Utover denne grunnleggende bestemmelsen er tilgangen til omsorg begrenset og i hovedsak gitt av veldedighetsorganisasjoner.
Den transnasjonale strømmen av irregulære migranter utfordrer i hvilken forstand menneskerettighetene – og den menneskelige verdien og verdigheten som gjenspeiles i dem – kan sies å være universell. Å sikre respekt for de universelle menneskerettighetene til grenseoverskridende irregulære migranter og implementering i nasjonal lovgivning er en utfordring uten en autoritativ institusjon til å sette standarder. Selv om internasjonal menneskerettighetslov og internasjonal migrasjonslov pålegger stater juridiske forpliktelser til å beskytte og respektere rettighetene til migranter innenfor deres jurisdiksjon, er nasjonal rettighetspolitikk ofte i strid med disse rettighetene, siden bare svake mekanismer er tilgjengelige for å holde stater ansvarlige for deres menneskelige rettigheter. rettighetsforpliktelser.
213I praksis er rettighetene til irregulære migranter utilstrekkelig beskyttet.
195Denne utilstrekkelige beskyttelsen vedvarer til tross for mange eksisterende juridiske normer som gjelder statens ansvar for å beskytte og respektere menneskerettighetene til sårbare migranter.
214Denne situasjonen reflekterer delvis fravær av internasjonal veiledning om hvordan eksisterende menneskerettighetsnormer bør anvendes på situasjonen til sårbare irregulære migranter. I tillegg reflekterer det fraværet av en klar fordeling av ansvar for å beskytte slike migranter blant internasjonale organisasjoner.
196Selv om FNs høykommissær for flyktninger (UNHCR) har mandat til å ivareta flyktningers rettigheter og velvære, eksisterer det ingen mekanisme for å håndheve anvendelsen av og respekten for internasjonale menneskerettighetsnormer av regjeringer – snarere er hver stat i stand til å tolke deres relevans i nasjonal politikkutforming.
Beskyttelse av irregulære migranter på den politiske dagsorden
Økt oppmerksomhet fra media til de forferdelige leveforholdene og farlige reisemåtene til irregulære migranter har styrket internasjonal bekymring for deres menneskerettigheter.
196Sivile og religiøse organisasjoner, arbeidsgrupper og frivillige organisasjoner har blitt stadig mer aktive i saken. Den internasjonale Røde Kors- og Røde Halvmåne-foreninger uttaler seg i økende grad om behovet for å anerkjenne og beskytte rettighetene til irregulære migranter, og Europarådet vedtok i 2006 en resolusjon om menneskerettighetene til irregulære migranter.
196ILO Social Protection Floor Advisory Group har anbefalt at det gjøres spesiell innsats for å nå irregulære migranter.
45Den globale kommisjonen for internasjonal migrasjon og UNHCR har erkjent behovet for å beskytte irregulære migranter,
208og FNs spesialrapportør for rett til helse Anand Grover har presentert en rekke anbefalinger til FNs menneskerettighetsråd med sikte på å sikre at retten til helse for alle migrantarbeidere, inkludert irregulære migranter, blir respektert, beskyttet og oppfylt.
215Likevel har stater så langt vært motvillige til å forplikte seg til nye formelle multilaterale avtaler for å beskytte rettighetene til migranter. Det eneste globalt aksepterte beskyttelsesrammeverket for migranter som er eksplisitt om irregulære migranter (FNs internasjonale konvensjon fra 2003 om beskyttelse av rettighetene til alle migrantarbeidere og medlemmer av deres familier
216) har blitt ratifisert av bare 47 land; og ingen større migrant-mottakende land har anerkjent rettighetene til irregulære migranter spesifisert i konvensjonen.
208I stedet for å undertegne formelle multilaterale avtaler, foretrekker de fleste migrant-mottakende stater å utvikle samarbeid om migrasjon gjennom uformelle regionale konsultasjonsprosesser eller gjennom bilaterale avtaler.
196Denne praksisen understreker utfordringene som suverenitet kan utgjøre for å sikre beskyttelsen av alle menneskers rettigheter og velvære. Så lenge stater ikke kommer sammen for å bli enige om retningslinjer for å anvende eksisterende juridiske normer på situasjonen til sårbare migranter og avklare hvilke internasjonale organisasjoner som er ansvarlige for implementeringen av slike retningslinjer, vil irregulære migranter sannsynligvis fortsette å falle gjennom sprekkene i system.
Global styring for helse: nøkkelutfordringer identifisert
Migranter som krysser grenser på jakt etter bedre liv har ofte ingen demokratisk representasjon, globalt eller nasjonalt. De er maktesløse med hensyn til vertslandet, som har makten til å bestemme deres juridiske status og deres relative grad av sosial, økonomisk, politisk og juridisk ekskludering fra samfunnet. Vanskeligheten med å sikre beskyttelse av helsen og menneskerettighetene til irregulære grenseoverskridende migranter viser dysfunksjoner i det globale styringssystemet: mekanismer for å holde stater ansvarlige for deres forpliktelser i henhold til internasjonale menneskerettigheter og andre konvensjoner er svake; bare begynnende institusjoner eksisterer for å sette standarder for behandling av migranter, spesielt irregulære migranter; og institusjoner for å sikre at helse blir tatt med i utviklingen av migrasjonspolitikken er også svake.
Mønstre for væpnet vold og effekter på helse
Endring av voldsmønstre
Over hele verden de siste 15–20 årene har mønstre for væpnet vold endret seg og utvidet seg utover de tradisjonelle trekk ved organisert væpnet konflikt. Sammenlignet med de enorme mellomstatlige krigene på 1900-tallet, er væpnede konflikter mellom store nasjonalstater nå relativt sjeldne. Borgerkriger – de mellom en stående regjering og en opprørsstyrke – har falt i antall siden en topp på 1990-tallet,
217selv om de ofte vedvarer i mange år og bidrar til langvarige flyktning- og internflyktningskriser, og langvarig grenseusikkerhet.Med mønstrene for væpnet vold som dukker opp i dette århundret, må det globale styringsregimet konfrontere intrastatlige tilfeller av væpnet intergruppekonflikt, ført langs felles, sekteriske eller ideologiske linjer, og ofte styrket av drifter for å styre territorium og ressurser.
219Selv om disse organiserte kampanjene for væpnet vold har mange årsaksrøtter, dukker de ofte opp som ondsinnede angrep på sivilbefolkningen, alvorlige trusler mot suvereniteten til en stat og brå destabilisatorer av regionale håp om fred. Kriger og væpnede konflikter mer generelt er uten tvil en av de kraftigste og mest varige truslene mot menneskers helse og velvære.
Akutte effekter av væpnet konflikt på sivil sykelighet og dødelighet
Væpnede konflikter fører til sivil død, skade, funksjonshemming, sykdom og psykiske lidelser.
221Selv om dataene er sørgelig ufullstendige, viser estimater at mellom 191 millioner og 231 millioner mennesker døde som et direkte eller indirekte resultat av konflikt i løpet av det 20. århundre.
222Sivile dødsfall har kommet til langt flere enn stridende dødsfall, og denne store overvekten oppstår fra bevisste krigsstrategier: direkte målretting av sivile; grov uoppmerksomhet til prinsipper om distinksjon, beskyttelse og proporsjonalitet; og hensiktsmessig ødeleggelse av helsesystemer, grunnleggende samfunnsfunksjoner og infrastruktur som er nødvendig for å støtte sivilt liv og funksjon.
223I krigene i det 21. århundre fortsetter data for sivile tap å være sparsomme og ufullstendige. Likevel har store interne og internasjonale kriger i det nye århundret, som de i Syria, Irak og Afghanistan, krevd sivile liv anslått i hundretusener. I en av få systematiske forsøk på å samle inn data for sivile dødsfall, rapporterte Oxford Research Group at krigen i Syria tok livet av 11 420 barn under 17 år over en periode på bare 30 måneder.
224Den bevisste målrettingen av helsevesenets infrastruktur og helsepersonell har vært et tilbakevendende trekk i Irak og Syria, og den samme taktikken er rapportert i Den demokratiske republikken Kongo (
panel 4 ). Sykehus i Irak har blitt kalt drapsfelt;
231i Syria har de fleste sykehus i konfliktsoner blitt alvorlig skadet eller forlatt, og mange leger, sett på som krigsmål, har blitt tvunget til å flykte fra landet.
Fortsatt konflikt i Den demokratiske republikken KongoTil tross for den offisielle slutten på krigen i Den demokratiske republikken Kongo (DRC) i 2002, har den interne volden utført av mange grupper av væpnede ikke-statlige aktører fortsatt med uforminsket styrke, med ødeleggende konsekvenser for sivile. I landets østlige regioner er tilbakevendende bølger av angrep på landsbyer og bosetninger – ofte plassert utenfor rekkevidden av helsetjenester – direkte rettet mot sivile, inkludert barn og eldre.
226De mange dødelige og ikke-dødelige angrepene på disse sivile har inkludert alvorlige og utbredte påføringer av individuelle og gjengvoldtekter av kvinner, jenter og gutter,
227og folk som har forsøkt å flykte har funnet det umulig å gjemme seg eller finne trygge områder.
225Konflikten i det østlige DRC har blitt stadig mer kriminalisert, med stridende parter som kjemper om kontroll over land og naturressurser.
228DRC er rik på mineraler, inkludert reserver av wolframitt (wolfram), diamanter og gull. Den har også forsyninger av coltan, som brukes i mobiltelefoner og andre elektroniske enheter, og kassiteritt (tinn), som brukes i matemballasje.Elendigheten med sivile dødsfall og redselen ved seksuell vold har skapt internasjonal forargelse. Imidlertid har regional politikk så langt forhindret opprettelsen av en stabil våpenhvile eller en prosess med varig demobilisering, nedrustning og reintegrering. Tusenvis av kongolesiske nasjonale hærtropper, sammen med FNs fredsbevarende styrker, har forsøkt å gjenopprette stabilitet og sikkerhet i regionen. Disse forsøkene har imidlertid vært mislykkede. De formelle væpnede styrkene er fortsatt utilstrekkelige til å begrense de uopphørlige angrepene på sivile fra flere forskjellige opprørsgrupper og utenfor væpnede styrker.
229Humanitær helsehjelp har blitt sterkt begrenset av konflikten, og offentlige tjenester i de mer omstridte regionene har brutt sammen.
230Prioritet må gis til å få slutt på regjeringen av væpnet vold i regionen, noe som vil kreve regional og bredere internasjonal insistering på rettsstaten og overholdelse av traktatforpliktelser fra de nasjonalstatene som er involvert i volden.Et uunngåelig resultat av den bevisste målrettingen av sivile er tvungen migrasjon. Når væpnede grupper eller hærer angriper bestemte nabolag eller fellesgrupper, flykter innbyggerne i massevis og, avhengig av geografiske og sikkerhetsmessige begrensninger, blir de enten internt fordrevne eller flyktninger i nabolandene. UNHCR anslår at ved utgangen av 2011 var det 42,5 millioner flyktninger og internt fordrevne over hele verden, det høyeste kumulerte antallet siden 1994.
233Gjennomsnittlig lengde på langvarige flyktningsituasjoner nærmer seg 20 år (en økning fra 9 år i 1993).
Disse forferdelige kortsiktige konsekvensene av nåværende former for væpnet vold utfordrer kapasiteten til institusjonene for global styring til å vurdere og reagere. Institusjonene og rammeverket etter andre verdenskrig som er etablert for å forhindre og begrense krig, har en tendens til å betrakte væpnet konflikt som begrenset i tid og rom, og har en tendens til å skille politiske og økonomiske årsaker. Derfor refererer de ansvarlige politiske og sikkerhetsinstitusjonene til lovorganer (Genève-konvensjonene)
59og forsøke å handle i korte tidshorisonter, mens verdens økonomiske institusjoner refererer til handels- og finansprosesser som opererer på helt separate politiske nivåer og over mye langsommere deliberative tidsrammer.Imidlertid er krigene i det nåværende århundre mer komplekse med hensyn til tid og årsak eller provokasjon, og det er mindre sannsynlig at de blir begrenset av plass, takket være innovasjoner innen kommunikasjonsteknologier som internett. Kombinasjonen av politisk og sosioøkonomisk ekskludering, oppfattet og opplevd av mennesker som sosial urettferdighet, tjener til å oppmuntre til voldshandlinger og støtter større mobilisering av væpnede grupper.Grove og langvarige brudd på menneskerettighetene ligger til grunn for disse konfliktene. Urettferdig behandling av spesifikke grupper på grunnlag av identifiserende egenskaper som rase, etnisitet, religion, kjønn, klasse, kaste eller ideologi har alle blitt identifisert som underliggende årsaker til utbrudd av organisert væpnet vold.
236Plutselige endringer i favoriserte klasser eller grupper, sosial ekskludering av målrettede grupper, direkte stigmatisering og forfølgelse, tvangsutkastelser og territorielle utvisninger, og fengsling eller utenrettslig drap av opposisjonsledere eller talspersoner har alle blitt bemerket som utløsende trender eller hendelser.
238Det er imidlertid også tydelig at kronisk økonomisk deprivasjon, plutselige økonomiske forstyrrelser og omfattende kriminalitet og korrupsjon kan forverre eller antenne underliggende sosiale spenninger og utløse væpnet konflikt. Risikoen for konflikt og vold i ethvert samfunn er, ifølge Verdensbankens 2011 World Development Report,
5forårsaket av en kombinasjon av eksponering for både indre og ytre stress og legitime institusjoners manglende evne til å takle slikt stress. Ytre påkjenninger er de som dukker opp utenfor et lands kontroll og som derfor krever global handling. OECD
236definerer globale faktorer som påvirker konflikt som “lovlige og/eller ulovlige prosesser som opererer på internasjonalt, regionalt eller grenseoverskridende nivå og som påvirker en stats risiko for skjørhet og konflikt”. Den globale matkrisen i 2007–08 er et eksempel på en ekstern, økonomisk stressfaktor; rekordhøye matvarepriser forårsaket protester og voldelige opptøyer i 48 land.
239Forebygging av væpnet konflikt har tradisjonelt blitt sett på i politiske kretser som en to-fase prosess: tidlig forebygging, når den sosiale og politiske situasjonen er flytende og ustabil; og mildring, når tegn på organisert væpnet vold har dukket opp og ofrene øker. Begge disse fasene kan gå inn og ut av fokus; vellykkede intervensjoner tidlig kan utsette alvorlig gruppevold; mer grundige og vedvarende intervensjoner kan redusere slike utbrudd i årevis.
Det utestående problemet er en integrert respons, som bygger på en mer sofistikert og omfattende forståelse av sammenhengene mellom eskalerende faktorer som øker risikoen for utbrudd og intensivering av væpnet vold. Noen nyere initiativ på nivå med internasjonale traktater og handelsavtaler viser en lovende bevissthet om disse sammenhengene. Våpenhandelstraktaten fra 2013 gir en mulighet til å redusere potensialet for høye nivåer av dødelig vold.
244Global innsats for å forhindre de skadelige effektene av ulovlig handel er utviklet, for eksempel Kimberley Process Certification Scheme for diamanter,
246og et initiativ fra Verdensbanken, FAO og FNs konferanse om handel og utvikling (UNCTAD) om standarder for internasjonale landkjøp.
5Disse globale initiativene er viktige for risikoreduksjon og har som mål å fremme nødvendig samarbeid mellom rike og fattige land. Men ettersom sosial uro i en stat eller region går fra tidlige forebyggingsfaser til mer akutte krisemoduser, er de globale styringssystemene for politisk og økonomisk engasjement fortsatt svært adskilte. Bare i tider med høye nødsituasjoner konvergerer de, som i FNs sikkerhetsråds debatter om innføring av multilaterale sanksjoner mot et fornærmende medlemsland.Som et resultat, når risikoen for væpnet konflikt har eskalert til en aktiv krise med store sivile tap, fortsetter det internasjonale samfunnet å se etter å tvinge internasjonale mekanismer. Disse mekanismene inkluderer diplomatiske eller militære anstrengelser for å kreve at nasjonalstaten, hvis den fortsatt eksisterer, utøver kontroll over de stridende gruppene, eller å påtvinge staten en rekke tvangshandlinger som tar sikte på å beskytte sivile og bringe et stans i fiendtlighetene. På dette stadiet av voldelig forstyrrelse kan positive økonomiske intervensjoner bli mindre relevante og den politiske kraften til kollektivt diplomati eller væpnet aksjon kan vise seg nødvendig. Disiplinen i Genève-konvensjonene og trusselen fra Den internasjonale straffedomstolen (ICC) ruver stort, og de tidligere begrensningene i forskjellige våpenkontrolltraktater (f.eks.Med skiftet bort fra mellomstatlig krig til voldsmønstre som er mindre opptatt av nasjonale grenser, blir utfordringen i økende grad om hvordan man kan beskytte individer i stedet for stater. Det har blitt gjort fremskritt i utviklingen av juridiske og normative rammer for å fordømme angrep på sivile som ulovlige både i fred og krig – f.eks. FN-konvensjoner, ICC, FNs rammeverk om ansvar for å beskytte og Ottawa-traktaten for å forby landminer.
247Likevel, selv med større oppmerksomhet til sivil beskyttelse på arenaer for global styring, har det fortsatt å oppstå betydelig lidelse i mange væpnede konflikter rundt om i verden, som i Syria.Væpnet vold på nivå med kriminelle gjenger og lokal milits øker også.
5Denne småskala, men dødelige volden passer ikke inn i etablerte juridiske eller normative kategorier av krig og fred. Kriminell eller politisk vold anslås å påvirke 1,5 milliarder mennesker over hele verden, med forstyrrende effekter på helse og levebrød.
Global styring for helse: nøkkelutfordringer identifisert
Det grunnleggende spørsmålet er at samfunn som står i fare for væpnet konflikt, er de som er politisk grovt urettferdige og oppfattes som sosialt og økonomisk urettferdige. Flere dysfunksjoner i global styring hindrer det globale samfunnet i dets evne til effektivt å håndtere denne utfordringen.For det første har ingen institusjoner vist seg effektive i å veilede det internasjonale samfunnet i å nærme seg blandingen av flyktige innenlandske faktorer (som arbeidsledighet, inntektsulikhet, ekskludering og undertrykkelse) og rollen til eksterne forstyrrere (som global økonomisk ustabilitet, internasjonal handel med håndvåpen og internasjonal organisert kriminalitet) som kan forverre eksisterende eller økende interne spenninger blant grupper og klasser av mennesker. Disse faktorene virker over en lang tidsramme, men flere mulige politikk- og traktatrammeverk kan med fordel påberopes i denne fasen av sosial, om ikke statlig, ustabilitet.For det andre har multilaterale institusjoner som FN bidratt til økt sikkerhet og velstand i mange deler av verden, og internasjonal humanitær rett har utviklet seg i løpet av de siste 150 årene for å beskytte mennesker mot usikkerhet og vold og for å styre gjennomføringen av krig og konflikt. Institusjoner er imidlertid trege med å tilpasse eller tolke disse mekanismene i lys av nye mønstre for væpnet vold, som byr på flere utfordringer for den globale orden etter andre verdenskrig. For eksempel sliter FNs sikkerhetsråd, i sin nåværende politiske innstilling, med å bli enige om tolkninger av språket som brukes i FN-pakten med hensyn til situasjoner som tillater utplassering av FN-styrker for å beskytte sivile i møte med aktive fiendtligheter, og fortsetter å stole på lappeteppeordninger for å bemanne og finansiere sine fredsbevarende utplasseringer.
248Genève-konvensjonene og de to tilleggsprotokollene ble utformet for å ta opp kriger mellom nasjonalstater; bare gjennom å stole på sedvanerett og den potensielle brede rekkevidden til felles artikkel 3 kan forskriftene brukes på mange subnasjonale væpnede konflikter.
250Selv om disse tiltakene skaper rikelig rom for utvidet beskyttelse av sivile og utvidede definisjoner av stridende i indre kriger, er det vanskelige spørsmålet et empirisk spørsmål om hvordan man i et gitt tilfelle kan skille hvem som er stridende, hvem som er ikke-stridende, og hvem kan betegnes som terrorist. I denne forbindelse er det mindre loven i seg selv enn politikk og ressurser som tillater krig og grusomheter å fortsette i så mange av verdens konfliktsoner.Videre forblir globale institusjoner stort sett reaktive, selv om nye forståelser av de tilknyttede effektene av politisk undertrykkelse og økonomisk ulikhet har slått rot på høye nivåer i FN, inkludert i kontorene til spesialrepresentanten til generalsekretæren for folkemordsforebygging og ansvar for å beskytte , samt i den strategiske konfliktanalysen til FNs utviklingsprogram (UNDP).
251Saken om væpnet vold skiller seg fra de seks andre casestudiene som er presentert ved at plausible veier som transnasjonal handling og global styring påvirker helse og helselikhet er spesielt vanskelig å spore. De grunnleggende årsakene til konflikt og vold er komplekse og mangefasetterte. FNs sikkerhetsråds manglende evne til å iverksette tiltak i Syria, for eksempel, taler like mye om denne kompleksiteten som den gir bevis på maktforskjeller mellom aktører og institusjonenes ufleksibilitet.Til slutt er global styringsreaksjoner på konflikt ofte oppdelt i spørsmål om sikkerhet, rettferdighet og økonomiske påkjenninger, i stedet for å utvikles gjennom en tverrsektoriell tilnærming der diplomatiske, sikkerhet, utvikling og humanitære vurderinger og svar er integrert.
5For å skape en tryggere og sikrere verden for alle, må global ulikhet og urettferdighet håndteres med sømløs kontinuitet. Den eksisterende situasjonen antyder et presserende behov for å etablere mekanismer for regelmessige møter og diskusjoner om hva man skal gjøre i bestemte deler av verden for å forhindre utbruddet av væpnet konflikt – mekanismer som bygger bro over dagens institusjonelle skillelinjer.Videre sikkerhet, rettferdighet og økonomisk sikkerhet
5er nøkkeldeterminanter for stabile og sunne samfunn. For å skape en tryggere og sikrere verden for alle, må spørsmål om global ulikhet og urettferdighet tas opp. Kommisjonen foreslår at å takle de politiske helsedeterminantene er et viktig skritt i denne retningen.
Barrierer for global styring for helse
Analyser på tvers av politiske tiltaksområder
I den forrige delen undersøkte vi syv politiske intervensjonsområder og utforsket plausible veier som globale politiske determinanter påvirker helselikhet. I denne delen ser vi på tvers av casene for å vise hvordan konkurrerende normer og prioriteringer kan sette prestasjoner innen global helse i fare, og identifisere fem systemiske dysfunksjoner som hindrer realiseringen av global styring for helse.
Maktasymmetrier og konkurrerende normer
De uheldige helseutfallene sett på tvers av case-eksemplene, som underernæring, giftig avfallsforgiftning og skader og traumer forårsaket av kriger og konflikter, kunne i mange tilfeller ha blitt behandlet av helsepersonell i et adekvat og fungerende helsesystem. Men i mange tilfeller påvirker disse uheldige helseutfallene systematisk de mest sårbare menneskene – for eksempel fattige mennesker, de som lever i konfliktsituasjoner og de uten tilstrekkelige juridiske rettigheter – som ofte har liten eller ingen tilgang til anstendige helsetjenester. Videre, selv med de beste tilgjengelige helsetjenester, er de grunnleggende årsakene til disse unngåelige helseutfallene langt utenfor rekkevidde for helsesektoren å takle alene. Urettferdigheten i fordelingen av helserisiko og helseeffekter, som vist i case-eksemplene, krever globale,Caseeksemplene viser at helse og velvære i mange tilfeller er underordnet andre samfunnsmål. For eksempel viser saken om finanskrisen og innstrammingene hvordan folks helse og velvære blir kompromittert som følge av transnasjonal økonomisk politikk. Videre tillater moderne global styring også profittmålene til private aktører å fortrenge helse- og sosiale mål – for eksempel måten sterke internasjonale investeringsavtaler og handelsregler overstyrer sosial politikk, som sett i tilfellet med tobakk og TRIPS.Globale normer, har vi hevdet, begrenser utvalget og begrenser handling, men gir også noen ganger muligheter. Menneskerettighetsloven er en slik mulighet.
55Men vi har sett at markedets makt ofte erstatter kraften til menneskerettighetsnormer, inkludert retten til helse. Også regjeringer i stabile, ressursrike land kan prioritere andre mål fremfor etterlevelse av internasjonalt vedtatte menneskerettighetsnormer, som i tilfellet med sårbare irregulære migranter. Verdenserklæringen om menneskerettigheter må fornyes, og som en norm kan den finne gjensidig forsterkning hvis den kombineres med den økende offentlighetens krav om en mer rettferdig fordeling av penger, makt og ressurser enn det som eksisterer i dag.Vi har sett hvordan maktasymmetrier utfordrer kollektiv handling på tvers av et bredt spekter av globale politikkutformende områder og effektivt hindrer realiseringen av global styring for helse. Normene, reglene og praksisene som genereres under disse omstendighetene er ikke tilstrekkelige for å takle helseulikhet. Å forstå hvordan disse globale politiske helsedeterminantene kan oppstå krever imidlertid en dypere undersøkelse av hvor svakhetene i styringsordninger oppstår. Til syvende og sist, om global styring har gunstige eller skadelige effekter, avhenger av hvordan den praktiseres.
Diagnostisering av systemiske svakheter
Maktforskjellene som eksisterer mellom ulike land og andre aktører er en viktig årsak til systemiske dysfunksjoner i global styring. Aktører som drar nytte av disse maktforskjellene former hvordan spillereglene skrives; og når de først er skrevet, kan reglene brukes til å opprettholde slike forskjeller. Vi har identifisert fem slike systemiske dysfunksjoner (
tabell ). For det første, demokratisk underskudd: deltakelse og representasjon av enkelte aktører, som sivilsamfunnet og helseeksperter, i beslutningsprosesser er utilstrekkelig. For det andre, svake ansvarlighetsmekanismer: midlene som makt kan begrenses og gjøres lydhør overfor menneskene som den påvirker er svake og utilstrekkelig støttet av transparente styringsprosesser.
252For det tredje, institusjonell klebrighet: normer, regler og beslutningsprosedyrer er lite fleksible og vanskelige å reformere (spesielt når de opprettholder forankrede interesser), og derved forsterker skadelige helseeffekter og ulikheter. For det fjerde, utilstrekkelig politisk rom på tvers av sektorer: midlene for å beskytte helse både nasjonalt og globalt er utilstrekkelige, noe som betyr at på globale politikkutformingsarenaer utenfor helsesektoren kan helse underordnes andre mål, som økonomisk eller sikkerhet mål. Til slutt, manglende eller begynnende institusjoner: internasjonale institusjoner (f.eks. traktater, fond, domstoler og mykere former for regulering som normer og retningslinjer) for å beskytte og fremme helse er enten helt eller nesten fraværende.
Tabell Systemiske dysfunksjoner som hindrer global styring for helse
Som sett på tvers av sakene, gjenspeiler globale styringsordninger for ofte ikke grunnleggende demokratiske normer, som like rettigheter til deltakelse, rettferdig representasjon, åpenhet og ansvarlighet – et problem som ofte kalles det demokratiske underskuddet. Utenfor nasjonalstaten er vi langt fra noe som ligner globalt demokrati, siden internasjonale beslutningsprosesser ikke opererer etter prinsippet om «én person, én stemme». Snarere er hovedprinsippene basert på «én nasjonalstat, én stemme» eller, på noen arenaer og for de mektigere, «én nasjonalstat, mange stemmer». I IMF og Verdensbanken har de rikeste landene langt større innflytelse over politikkutforming enn mindre velstående land. De har dermed større evne til å fremme sine interesser og verdier gjennom internasjonale finansinstitusjoner enn mindre mektige land, hvis innbyggere ofte har størst sannsynlighet for å bli direkte berørt av politikken som blir resultatet. Det demokratiske underskuddet er enda større utenfor multilaterale institusjoner. For eksempel, i regionale eller bilaterale forhandlinger om handels- eller investeringsavtaler, eksisterer det ingen faste regler for stemmegivning, deltakelse eller åpenhet.Ikke-statlige aktører som sivilsamfunnsorganisasjoner, marginaliserte grupper og helseeksperter er også utilstrekkelig inkludert i internasjonale beslutningsprosesser. Potensialet for engasjement fra ikke-statlige aktører i globale styringsprosesser har vist seg ved progressive endringer de siste 20 årene. For eksempel mobiliserte det sivile samfunn og en gruppe hovedsakelig små og mellomstore land for å gjøre Ottawa-traktaten for å forby landminer til en realitet. Videre var Roma-statutten i 1998 som førte til dannelsen av ICC som en permanent institusjon et resultat av en gruppe på 60 land og en NGO-koalisjon på 700 medlemmer, som lyktes til tross for motstand fra faste medlemmer av FNs sikkerhetsråd.
253Inn i det 21. århundre har presset for deltakelse fått ytterligere fart, som vist ved engasjement fra sivilsamfunnet og individuelle borgere gjennom sosiale medier under mellomstatlige møter som World Health Assembly. I FN har åpne nettbaserte konsultasjoner blitt stadig mer vanlig, slik som World We Want-prosessen, som gjorde det mulig for enkeltpersoner og sivilsamfunnsorganisasjoner å sende inn forslag knyttet til forhandlinger om utviklingsagendaen etter 2015, sammen med stater og multilaterale organisasjoner.Dialoger og partnerskapsordninger med sivilsamfunnet og privat sektor utvides i hele det multilaterale systemet. ILOs trepartsstruktur er en av de mest inkluderende innenfor FN-systemet. Komiteen for verdens matsikkerhet muliggjør meningsfull deltakelse fra både stater og ikke-statlige aktører, og WTO og FNs sikkerhetsråd har vært under press for å tillate mer deltakelse fra andre statlige og ikke-statlige aktører. WTO lar sivilsamfunnsaktører delta på ministermøter og regelmessige orienteringer,
254og offentlig tilgang til offisielle WTO-dokumenter har blitt bedre.
255Likevel er mulighetene for sivilsamfunnet til å påvirke overveiingsprosessene generelt dårlige og løsrevet fra WTOs vanlige politikkutformingsprosesser.
238Til sammenligning kan industrien ha mer privilegert tilgang til nasjonale delegater, som kan bringe sine forslag til
255Til tross for fremgang mot mer inkluderende globale styringsprosesser, er det demokratiske underskuddet fortsatt et sentralt trekk ved de fleste globale styringsprosesser.
Svake ansvarlighetsmekanismer og dårlig åpenhet
Ansvarlighet kan forstås som “et middel for å begrense makt og gjøre den lydhør overfor menneskene som den påvirker, spesielt mennesker som ellers har en tendens til å bli marginalisert og tauset”.
252I det nåværende globale styringskomplekset, som består av en rekke statlige og ikke-statlige aktører, er det imidlertid vanskelig å koble ansvarlighet direkte til en enkelt beslutningsprosess eller en spesifikk aktør. Ansvar for helseeffektene av regler, normer og retningslinjer som kommer fra globale styringsprosesser kan ligge hos en rekke forskjellige aktører, snarere enn hos noen isolert.
252På det transnasjonale nivået er det svake virkemidler for å sikre ansvarlighet. Ingen enkelt global politisk autoritet eksisterer for å holde stater ansvarlige når de bryter eller unnlater å overholde internasjonalt vedtatte regler, normer og standarder, slik det ble bemerket i tilfellet migrasjon. Det finnes heller ikke tilstrekkelige ansvarlighetsmekanismer for ikke-statlige aktører som transnasjonale firmaer som relativt enkelt kan bevege seg mellom jurisdiksjoner og som ofte er kraftigere og mer ressurssterke enn myndighetene som burde regulere dem, slik det ble sett med eksemplet til Trafigura i Côte d. ‘Ivoire. Videre, selv om politikken til internasjonale finansinstitusjoner, som Den europeiske sentralbanken og IMF, kan ha betydelige og utbredte effekter på helsen, som nevnt i tilfellet med innstramminger i Hellas,
79Åpenhet er et allment anerkjent prinsipp for godt styresett og en kraftfull metode for å styrke ansvarlighet. Men selv om globale styringsaktører ideelt sett bør svare til et globalt fellesskap av interessenter,
97noen globale institusjoner og styringsprosesser opererer ikke med et minimumsnivå av åpenhet. For eksempel forhandles handels- og investeringsavtaler fortsatt mellom regjeringer bak lukkede dører. På samme måte er avgjørelse av investeringstvister mellom stater og selskaper innhyllet i hemmelighold, selv når store spørsmål av offentlig interesse (som tobakkskontroll eller narkotikapatenter) står på spill.
256Å åpne disse prosessene for offentlig gransking vil forbedre sjansene for at offentlige bekymringer – inkludert helse – blir tatt i betraktning, og dermed styrke deres legitimitet. Innen miljøstyring har sivilsamfunnet vært med på å skape press for økt ansvarlighet gjennom åpenhet.
257Selv om bredere deltakelse og åpenhet i global styring faktisk kan øke ansvarlighet, er ikke informasjon nok når det finnes få midler til å forme beslutningstaking. Et middel hvorved avgjørelser kan angripes eller problemstillinger utbedres, tradisjonelt gjort på nasjonalt nivå gjennom domstoler, må derfor være sentralt for ansvarliggjøring. I eksemplene som er diskutert på brudd på menneskerettighetsnormer fra statlige og ikke-statlige aktører, har utøvelsen av internasjonal eller ekstraterritoriell jurisdiksjon av en domstol vært et kjent trekk ved arbeidet med å styrke ansvarlighet. Men selv om viktige saker har blitt prøvd, er slik jurisdiksjon lite brukt. For eksempel, i løpet av de første 10 årene av eksistensen, hørte ICC bare ti saker og dømte bare én person.
258I det moderne styringskomplekset har vi fortsatt ikke tilstrekkelige midler til å sikre at stater og ikke-statlige aktører står til ansvar for helsekonsekvensene av deres handlinger.
Institusjonell klebrighet
Internasjonale institusjoners evne til å tilpasse seg skiftende miljøer samtidig som de forblir motstandsdyktige mot opportunistiske reformer fra aktører som søker utilbørlig innflytelse, er avgjørende for at institusjoner skal forbli legitime og effektive. Men når internasjonale institusjoner først er opprettet, kan makt også bli forankret, og de med makt vil ofte motstå å overgi den. Denne institusjonelle klebrigheten gjør det vanskelig å reformere institusjoner for å utvikle seg med tiden, og betyr at de som er vanskeligstilt av etablerte regler vil møte skremmende utfordringer når de prøver å endre dem.Som diskutert i tilfelle av voldelig konflikt, har mange institusjoner for global styring – bygget for den umiddelbare verden etter andre verdenskrig – blitt undersøkt som «utdaterte og anakronistiske», etter å ha gjennomgått «nesten ingen formell institusjonell reform for å gjøre dem mer relevant for det 21. århundre”.
97Den anakronistiske strukturen til FNs sikkerhetsråd, med seierherrene fra andre verdenskrig som beholder permanente seter, og avtaler som TRIPS og avtalen om landbruk som ikke kan endres med unntak av full konsensus fra alle WTO-medlemmer, er eksempler på klebrige institusjoner som skaper en sterk skjevhet til fordel for status quo. Det finnes også en rekke andre eksempler, for eksempel vanskelighetene med å reformere FNs økonomiske og sosiale råd
253og motviljen mot å åpne styringen av WHO for et bredere spekter av interessenter.Institusjonelle strukturer som favoriserer mektige aktører utelukker dermed nærmest reform, siden det er lite insentiv for slike aktører til å tillate en endring i reglene dersom det betyr å avgi makt. Som et resultat er regler partiske til fordel for status quo og interesser blir forankret. En slik forankring betyr imidlertid ikke at reform er umulig. FNs menneskerettighetskommisjon, som ble kritisert for å tillate medlemsland med svært dårlige rettigheter å blokkere resolusjoner, ble omstrukturert til FNs menneskerettighetsråd. Selv om denne endringen ikke adresserte mange underliggende svakheter ved FNs arkitektur for menneskerettigheter, gjorde den et medlemslands rekord på menneskerettigheter til en viktig faktor for å få plass i rådet, noe som er et viktig skritt fremover.Institusjonell klebrighet kan få noen aktører til å søke alternative strategier eller helt og holdent opprette nye institusjoner. En tendens i det nye årtusenet har vært en økende pluralisme av styresett, med land som for eksempel vender seg til regionale arenaer, nye grupperinger basert på felles interesser, initiativer med flere partnere og frivillige standarder.
97Tilsvarende kunngjorde BRICS-landene nylig at de har som mål å etablere en ny utviklingsbank, noe som signaliserer en misnøye med styringen av eksisterende multilaterale banker.
259Selv om institusjonell klebrighet kan løses, er det fortsatt et stort hinder for reform av eksisterende institusjoner for å bedre beskytte og fremme helse.
Utilstrekkelig politikkrom for helse
Internasjonal regelutforming har spredt seg, med antallet internasjonale organer, konferanser og multilaterale avtaler som har vokst fra rundt 2900 i 1981 til 4900 i 2003. Denne trenden har produsert et system med overlappende, motstridende og nestede sett med regler (noen ganger kalt regimekompleksitet). ),
260som kan utviske forpliktelser og ansvar, og komplisere ansvarlighet. Selv om det i økende grad erkjennes at helse påvirkes av beslutningstaking utenfor helsesektoren, er det ennå ikke sikret tilstrekkelig politisk rom for helse innenfor andre sektorer.Selv om noen globale standarder, som FCTC og traktater som regulerer handel med giftstoffer, kan øke regjeringens politiske rom for beskyttelse av helse, kan andre globale standarder redusere dette politiske rommet. En stor svakhet ved systemet er at helseproblemer for ofte er underordnet andre mål, som økonomisk vekst eller nasjonal sikkerhet. Kampen for å utskjære politisk rom for helse vises tydelig av eksemplet med investeringsregler som binder hendene på regjeringers forsøk på å regulere tobakk. Selv eksisterende politiske rom er truet, ettersom aktører søker nye regler som var utenfor rekkevidde på multilaterale arenaer, slik som TRIPS-pluss-bestemmelser i regionale handelsavtaler som begrenser sikkerhetstiltakene i TRIPS.Stater kan imidlertid også bevare politikkens rom for helse ved å reforhandle, trekke seg fra eller nekte å undertegne internasjonale regler som vil undergrave folkehelsen. Politisk rom kan også beskyttes gjennom spesielle bestemmelser for å beskytte helse, som for eksempel sperring av sosiale utgifter som svar på økonomiske kriser, eller opprettelse av helseunntak i handels- og investeringsavtaler for tobakkskontroll, narkotika og mat. Endelig kan politikkens rom utskjæres når globale regler implementeres på nasjonalt nivå.Nasjonale politikkutformingsprosesser, som forhandlinger mellom helse- og handelsdepartementer, kan være like viktige som globale prosesser for beskyttelse av politikkens rom for helse på tvers av sektorer. Helse i alle retningslinjer
261tilnærmingen bygger på hva helsedepartementene kan gjøre for å gå inn for helse på tvers av departementene på nasjonalt nivå. Det er imidlertid vanskeligere å gjøre denne tilnærmingen operativ og effektiv på nivå med global styring. For eksempel har WHO så langt ikke vært i stand til å åpne rom og arenaer for politisk dialog inkludert andre relevante mellomstatlige organisasjoner, regjeringer og ikke-statlige aktører. Det mellomstatlige medlemskapet, representert ved helsedepartementene, forhindrer tilstrekkelig engasjement med et bredere sett av aktører for å møte komplekse utfordringer som sosiale determinanter for helse, de økende utfordringene med ikke-smittsomme sykdommer og helsesikkerhetstruslene ved pandemier, klimaendringer , vold og humanitære kriser. Denne situasjonen har begrenset effektiviteten til WHO,Svake institusjoner for å beskytte helse i andre sektorer – spesielt politisk mektige sektorer som handel og sikkerhet – er dermed fortsatt en stor svakhet ved det globale styringssystemet, og slik svakhet må håndteres både globalt og nasjonalt.
Manglende eller begynnende institusjoner
Til tross for spredningen av global regelutforming, eksisterer det fortsatt viktige helsespørsmål der transnasjonale institusjoner mangler, eller i beste fall er i ferd med å begynne. Institusjoner for å styre transnasjonale ikke-statlige aktører eller saker (f.eks. væpnede grupper, illegale menneskehandelsnettverk, transnasjonale selskaper eller flyktige markeder) eksisterer for eksempel ofte enten ikke eller er utilstrekkelige for oppgaven. Økonomisk globalisering har gått forbi politisk globalisering – dvs. utviklingen av institusjoner som kan styre det globale markedet effektivt og beskytte samfunn mot markedssvikt. Som sett i tilfellet med matsikkerhet, førte spekulasjon i matvaremarkedene til matvareprisvolatilitet, og fraværet av effektive institusjoner for å forhindre eller motvirke dette problemet skapte matusikkerhet for allerede sårbare befolkninger.Noen ganger kan man bli enige om normer eller regler, men mekanismene for håndheving er fortsatt svake. For eksempel er migrasjon av helsearbeidere fra fattige til rike land styrt av den ikke-bindende WHO Global Code of Practice for internasjonal rekruttering av helsepersonell, men dette systemet har ikke håndhevingsmekanismer. I andre tilfeller er regelverket fortsatt ufullstendig. Til tross for nylig fremgang med regulering av handel med skadelige kjemikalier, eksemplifisert ved Minamata-konvensjonen fra 2013 om kvikksølv,
190bare 22 av tusenvis av potensielt skadelige kjemikalier er underlagt internasjonale traktater som regulerer grenseoverskridende bevegelser. Noen talsmenn har bedt om et omfattende globalt kjemikalierregime for å erstatte den eksisterende stykkevise tilnærmingen.
262I tillegg, som nevnt når det gjelder migrasjon, har regjeringer vært motvillige til å formulere spesifikke internasjonale normer for beskyttelse av irregulære migranter.Enkelte problemstillinger er underlagt fragmenterte regelverk som ikke har klar hjemmel. For eksempel har ingen enkeltmyndighet ansvar eller kapasitet til å ta opp matsikkerhet. Snarere avhenger matsikkerhet for tiden av en mengde sammenhengende, og noen ganger motstridende, transnasjonale normer og regler. Til tross for viktige initiativer som FNs arbeidsgruppe på høyt nivå for global matsikkerhet, forblir individuelle beslutninger fra regjeringer, forbrukere, industri og investorer som kan påvirke den globale matforsyningen stort sett ukoordinerte og uregulerte.Samlet sett må begynnende transnasjonale institusjoner for å beskytte helse, slik som frivillige standarder, styrkes og nye institusjoner og reguleringer kan være nødvendig når virksomheten og interessene til enkelte aktører er i alvorlig konflikt med folks helse og velvære.
Håndtere politiske helsedeterminanter
Utnytte kraften til normer, kunnskap og responsive institusjoner
De eksisterende strukturene og prosessene for global styring er fragmentert og uegnet til å håndtere de brede tverrsektorielle og sammenkoblede utfordringene som hindrer effektiv global styring for helse. Videre reduserer de ikke tilstrekkelig de store maktforskjellene som fortsetter å prege global politikk og undergraver innsatsen for å sikre likeverdig helse. Maktubalanser vil fortsatt være et sentralt trekk ved global styring, men mer åpne og rettferdige prosesser for generering og formidling av kunnskap vil gjøre det mulig å utfordre status quo.Transformasjonsendring er nødvendig i måten politikk og globale beslutninger som påvirker helse blir tatt, og i normene som informerer dem. En ny, sammenkoblet global agenda for bærekraftig utvikling vil kreve en mer demokratisk fordeling av politisk og økonomisk makt og en transformert global styringsarkitektur, i stand til å overvinne barrierene som skapes av organisatoriske torvkriger, fragmentert handling og snevert unnfangede nasjonale interesser som i dag setter både det globale miljøet og menneskers helse i fare.Vi har hevdet at kilder til helseulikhet er tverrsektoriell og krever tverrsektorielle svar. Derfor oppfordrer vi regjeringer, som som medlemmer av internasjonale organisasjoner og plattformer i alle sektorer (dvs. WHO, WTO, IMF, Verdensbanken, FAO, komiteen for matsikkerhet, ILO, UNHCR, UNDP, UNCTAD og FNs menneskerettighetsråd) har kapasitet til å sette i gang en tverrsektoriell agenda for endring for å oppnå bærekraftig helse og velvære for alle. Støtten til en slik agenda må søkes blant ikke-statlige aktører – sivilsamfunnet, filantropiske organisasjoner, media, næringslivet og akademia.
Agenda for endring: innkalling, informering og overvåking
Ethvert forslag om å reformere eller opprette nye globale institusjoner vil sannsynligvis møte de samme barrierene og dysfunksjonene som har blitt identifisert i denne rapporten, som maktasymmetri, demokratisk underskudd og institusjonell klebrighet. Folkets stemmer og sakens imperativ må til syvende og sist være det som driver endring og holder nasjonale og globale ledere ansvarlige. Friske mennesker er like viktige som en sunn planet, og det må tas skritt for å overvinne de viktigste begrensningene ved fraværende eller begynnende institusjoner, svak ansvarlighet og utilstrekkelig politisk rom. Denne prosessen vil kreve endringsagenter og endringsberedskap, både i FN, blant verdens politiske ledere, innenfor sosiale bevegelser og i privat sektor.Kommisjonen tilbyr to forslag for å fylle eksisterende hull i det institusjonelle rammeverket for global styring for helse, som kan være innen rekkevidde som en agenda for endring og bør utforskes videre: en FNs multistakeholder-plattform for global styring for helse og et uavhengig vitenskapelig overvåkingspanel om globale sosiale og politiske helsedeterminanter. Disse forslagene kan også utvides til å omfatte obligatoriske konsekvensvurderinger for helselikhet for alle globale institusjoner og styrkede sanksjoner mot ikke-statlige aktører for rettighetsbrudd. Som en umiddelbar handling kan regjeringer og FNs menneskerettighetsråd styrke rollene til eksisterende menneskerettighetsinstrumenter for helse. Disse forslagene bør sees i en bredere kontekst av, og som et bidrag til,
En FNs multistakeholder-plattform for global styring for helse
Retningslinjer, forskrifter og handlinger med store implikasjoner for helse er nå oppdelt på tvers av ulike institusjoner og prosesser i det globale styringssystemet, med utilstrekkelig oppmerksomhet til måtene de henger sammen og samhandler på. For å muliggjøre globale retningslinjer for helse og bærekraftig velvære, foreslår kommisjonen at en multistakeholder-plattform for global styring for helse bør vurderes. Ved å trekke lærdom fra FAOs komité for matsikkerhet, vil en slik plattform engasjere regjeringer, mellomstatlige organisasjoner (i områdene finans, handel, arbeidskraft, mat, miljø, menneskerettigheter, migrasjon og fred og sikkerhet) og ikke-statlige aktører inkludert sivilsamfunn, akademiske eksperter og næringsliv.
figur) bør hente sin legitimitet fra FN og tjene som et politikkforum (ikke en finansieringsplattform) som gir rom for ulike interessenter til å ramme saker, sette agendaer, undersøke og debattere politikk under utvikling som vil ha en effekt på helse og helselikhet. , og identifisere barrierer og foreslå løsninger for konkrete politiske prosesser. Den vil dele og gjennomgå informasjon, påvirke normer og meninger, og forme handling ved å gi anbefalinger til beslutningsorganene til deltakende statlige, mellomstatlige, markeds- og sivilsamfunnsaktører. Ved å gjøre det kan plattformen svare på utfordringen med svake ansvarlighetsmekanismer på globalt nivå ved å skape en offentlig arena der aktører forventes å være ansvarlige for helsekonsekvensene av deres handlinger. Plattformen vil representere en mulighet til å svare på det vi har beskrevet som institusjonell klissete. Dens anbefalinger bør være fullstendig gjennomsiktige, med åpen tilgang til all informasjon om diskusjonene i policyforumet og deres innspill og resultater, inkludert spesifikke politiske råd presentert for deltakende interessenter og deres styringsorganer. Kompleksiteten til denne ideen krever nødvendigvis en konsultasjonsprosess med nøkkelinstitusjoner, regjeringer og alle andre interessenter, som klargjør plattformens referansevilkår, ledelse og plasseringen av et sekretariat ( inkludert spesifikke politiske råd presentert for deltakende interessenter og deres styringsorganer. Kompleksiteten til denne ideen krever nødvendigvis en konsultasjonsprosess med nøkkelinstitusjoner, regjeringer og alle andre interessenter, som klargjør plattformens referansevilkår, ledelse og plasseringen av et sekretariat ( inkludert spesifikke politiske råd presentert for deltakende interessenter og deres styringsorganer. Kompleksiteten til denne ideen krever nødvendigvis en konsultasjonsprosess med nøkkelinstitusjoner, regjeringer og alle andre interessenter, som klargjør plattformens referansevilkår, ledelse og plasseringen av et sekretariat (
Spørsmål som skal utarbeides i etableringen av FNs multistakeholder-plattformNoen av spørsmålene som må utredes i en bred og åpen høringsprosess inkluderer:
•Formell tilknytning til FN og deltakende mellomstatlige byråer
•Plassering av et lite sekretariat på et tilgjengelig og rimelig sted
•Måter å knytte til etablerte mekanismer for inkluderende deltakelse i de engasjerte mellomstatlige byråene, samt til sosiale bevegelser og folkelige kamper mot institusjoner og selskaper som krenker retten til helse
•Representasjon av store grupper av ikke-statlige aktører, regjeringer og regionale grupper, med roterende medlemskap og spesielle muligheter for lavinntektsland og andre svake eller vanskeligstilte interessenter
Prosessen for å forme utviklingsagendaen etter 2015 forventes å understreke behovet for gjennomgang og reform av arkitekturen til globale multilaterale institusjoner, med sikte på et mer sammenkoblet, inkluderende og forenklet system for global styring. Styring for helse og bærekraftig velvære vil kreve slike reformer, og den foreslåtte FNs multistakeholder-plattform vil representere et skritt i denne retningen, og muliggjøre mer inkluderende, bedre integrert og mer sammenhengende politisk dialog på tvers av institusjoner og arenaer.Plattformen vil være uavhengig av de vanlige helsestyringsprosessene til WHO og dets partnere i helsearkitekturen (som offentlig-private partnerskap for helse), men vil inkludere WHO i sitt medlemskap og dra nytte av den normative veiledningen og ledelsen som WHO kan gi som FN-organ med ansvar for helse. Plattformen vil ta på seg politikkdialog som involverer spørsmål og aktører langt utenfor helsesektoren, og dermed utfylle og styrke WHOs evne til å tjene i sin pålagte funksjon i global helsestyring. En slik tilnærming vil gi støtte til WHO i arbeidet med tverrfaglige politiske reaksjoner på ikke-smittsomme sykdommer og gi styrke til fremme av den universelle helsedekningsagendaen og initiativer for å adressere de sosiale determinantene for helse.
Et uavhengig vitenskapelig overvåkingspanel for globale sosiale og politiske helsedeterminanter
Kommisjonen foreslår også opprettelsen av et uavhengig vitenskapelig overvåkingspanel for globale sosiale og politiske helsedeterminanter, som skal være forankret i et nettverk av akademiske institusjoner og ekspertisesentre i alle verdensregioner. Panelet vil sette inn de beste hodene for å undersøke det komplekse samspillet mellom krefter som fører til helseutfall, risikofaktorene for ugunstige helseutfall, og den varierende effektiviteten til ulike globale styringsordninger for å muliggjøre og beskytte helse. Konkurrerende eller motstridende interesser blant interessenter og kontinuerlige debatter om analysemetoder gjør saken for en uavhengig global overvåkingsmekanisme. Panelet vil etterlyse, motta, vurdere, analysere, debattere,Panelet bør gjøre full bruk av retningslinjer for rett til informasjon, slik at dets overvåkingsaktiviteter kan informere beslutninger før de fattes, samt spore virkningene av slike beslutninger. Det må genereres data som utfyller eksisterende informasjonssystemer om biomedisinske utfall og helsesystemer, med fokus også på en politisk analyse av sosiale og politiske determinanter for helse. For å utfordre status quo, styrke og utvide vår evidensbase, og adressere noen av maktforskjellene som kjennetegner det nåværende systemet for kunnskapsproduksjon, bør panelet anerkjenne ulike kilder og typer kunnskap, og investere i å bygge forskningskapasitet blant mennesker med helse er mest direkte påvirket av globale sosiale og politiske determinanter for helse.Denne typen forskning vil gi ytterligere utfordringer, både når det gjelder å definere indikatorer og sikre uavhengighet. Hovedutfordringen vil være å følge helseeffektene av politiske determinanter på tvers av sektorer – for eksempel effektene av menneskerettighetsbrudd i konflikt og av handelsavtaler. Den første oppgaven for panelet bør være å foreslå et overvåkingsrammeverk som er i stand til å spore fremskritt i å overvinne de sosiale og politiske determinantene for ugunstige helseutfall.Analoge institusjoner er allerede opprettet, som det mellomstatlige panelet for klimaendringer og den nyetablerte mellomstatlige plattformen for biologisk mangfold og økosystemtjenester, for å vurdere den siste forskningen på tilstanden til planetens skjøre økosystemer. Helsen til mennesker, bredt tenkt ut fra velvære og ikke bare fravær av sykdom, fortjener like stor oppmerksomhet.Flere alternativer bør undersøkes for etablering av det uavhengige vitenskapelige overvåkingspanelet for globale sosiale og politiske helsedeterminanter. Grunnlaget må være et FN-mandat og en vitenskapelig, uavhengig rolle. Den kan opprettes av regjeringer eller av ikke-statlige aktører som akademiske institusjoner, og bør ha et sterkt bidrag fra det sivile samfunn. Å plassere panelet i initiativer etablert av universitetene selv, for eksempel globale konsortier eller sammenslutninger av akademiske institusjoner eller kunnskapssentre, kan være et attraktivt alternativ.
Helsemessige konsekvensvurderinger
Etter hvert som mer uavhengig, evidensbasert forskning på sosiale og politiske determinanter for helse mates inn i det globale styringssystemet, kan internasjonale institusjoner få mandat til å foreta konsekvensvurderinger av helselikhet av all deres politikk og praksis. Slike vurderinger kan rette oppmerksomheten mot helsetrusler, gi sårt tiltrengt bevis til beslutningstakere og endre syn på politikk, spesielt i kombinasjon med politisk mobilisering.
263For eksempel kan IMF, Verdensbanken, WTO, WHO og FNs avdeling for fredsbevarende operasjoner alle bli pålagt å vurdere deres råd og retningslinjer med hensyn til deres effekter på sosiale determinanter av helse, ved å trekke på koordinering og råd fra Independent Scientific Monitoring Panel og FNs multistakeholder-plattform.I tråd med dette forslaget, rapporten fra FNs høynivåpanel om utviklingsagendaen etter 2015,
264i diskusjonen om samfunnsansvar, bemerker at mange selskaper erkjenner “at hvis de skal være pålitelige partnere for regjeringer og sivilsamfunnsorganisasjoner, må de styrke sine egne styringsmekanismer og ta i bruk ‘integrert rapportering', også om deres sosiale og miljømessige påvirkning. som økonomisk ytelse». Denne forpliktelsen kan utvides til å omfatte vurderinger av virkningene av politikk på helse og helselikhet.
Styrking av eksisterende mekanismer
Forslag til umiddelbar handling
Å endre prosessene og praksisene for global styring til et system som bedre utnytter de globale politiske helsedeterminantene vil ta tid. Vi foreslår derfor også noen umiddelbare handlinger som har til hensikt, ikke å utrydde selve årsakene til vedvarende helseforskjeller, men å bøte på effektene av urettferdig fordeling av helse gjennom forbedrede sanksjoner og sikkerhet.
Styrke bruken av menneskerettighetsinstrumenter for helse
Rapporten fra FNs generalsekretær,
Et liv i verdighet for alle ,
58fremhever den økende vektleggingen av en rettighetsbasert agenda for bærekraftig utvikling, og bemerker at “folk over hele verden krever mer lydhøre regjeringer og bedre styring basert på rettigheter”. Kommisjonen understreker viktigheten av å bygge videre på dette momentumet.Selv om menneskerettighetssystemet har viktige mekanismer på plass for å drive en agenda av denne typen, har anvendelsen av menneskerettighetsinstrumenter for helse, inkludert tilgang til narkotika, seksuelle og reproduktive rettigheter, og vold mot kvinner, vært kontroversiell og derfor underbrukt. Anledningen bør nå benyttes til å søke forbedret anerkjennelse av helse som en menneskerettighet, integrert med andre sosiale, økonomiske, politiske og sivile rettigheter på agendaen for global styring. Å gjøre oppmerksom på brudd på vedtatte menneskerettighetsstandarder fra statlige og ikke-statlige aktører er avgjørende.Mandatet, rapportene og anbefalingene til spesialrapportøren for rett til helse kan brukes bedre til å informere om politikk og strategier som påvirker helse, blant annet ved å få spesialrapportøren til å rapportere til Verdens helseforsamling. Regjeringer og andre aktører bør arbeide for å styrke koblingene mellom det eksisterende internasjonale menneskerettighetssystemet for å gjøre bedre bruk av eksisterende overvåkingskapasitet, med rapporter og veiledning tatt i betraktning på multilaterale arenaer som IMF, FNs sikkerhetsråd, WHO, World Intellectual Eiendomsorganisasjonen, WTO og Verdensbanken. Regjeringer i FNs menneskerettighetsråd bør utvide mandatene for spesialrapportørene til å omfatte menneskerettighetsrevisjon av beslutningsprosessene til internasjonale organisasjoner.
Styrke mekanismer for sanksjoner
For å styrke svak ansvarlighet på transnasjonalt nivå er det nødvendig med sterkere sanksjonsmekanismer. Sanksjoner kan føre til straff for de aktørene som bryter avtalte standarder, eller til å avhjelpe skader begått, enten det er i form av en unnskyldning, forpliktelse til ikke å gjenta, policyendringer eller oppreisning.Selv om nasjonale domstoler kan spille en viktig rolle i å sanksjonere brudd,
264når de ikke er i stand til eller villige til å prøve spesifikke saker, kan det være behov for internasjonale domstoler. I lys av de mange globale maktubalansene som kan begrense effektiviteten til nasjonale domstoler, er det internasjonale rettssystemet en viktig bakstopper for nasjonale systemer og kan tilby en nyttig mekanisme for styrket transnasjonal ansvarlighet. Det statsbaserte internasjonale rettssystemet bør imidlertid styrkes til å omfatte et bredere spekter av ikke-statlige aktører og for å håndheve sanksjoner mot et bredere spekter av krenkelser.Det eksisterende lappeverket av internasjonale domstoler har store hull, spesielt for saker der ikke-statlige aktører er potensielle saksøkere eller saksøkte. ICC godtar for eksempel ikke saker anlagt av ikke-statlige aktører som minoritetsgrupper eller sivilsamfunnsorganisasjoner, og transnasjonale selskaper kan ikke bringes inn for ICC, siden dens mandat er begrenset til å straffeforfølge mennesker. Videre dekker ICC bare en kort liste over brudd. En utvidelse av kvalifiserte brudd kan innebære standarder som er direkte knyttet til sosiale determinanter for helse, som miljøforurensning, korrupsjon, misbruk av arbeidsrettigheter og samhandling i grove menneskerettighetsbrudd. I anerkjennelse av de mange utfordringene som er involvert i å utvide det formelle mandatet til ICC,
Styrke og transformere mekanismer for global solidaritet og delt ansvar
Global styring for helse må være forankret i forpliktelser til global solidaritet og delt ansvar, bygge på nasjonale og internasjonale forpliktelser om å samarbeide for å sikre oppfyllelse av retten til helse. Slike forpliktelser inkluderer å bidra med en rettferdig andel til bistand til helse, basert på betalingsevne, både gjennom tradisjonelle og innovative virkemidler. Denne visjonen og forpliktelsen, ledet av Den afrikanske unions veikart for delt ansvar og global solidaritet for AIDS, TB og malaria,
265har blitt tilbudt av AIDS-bevegelsen som et bidrag til den mellomstatlige dialogen om den globale utviklingsagendaen etter 2015, og bør utforskes videre.Maktasymmetrier og uforutsigbarheten i dagens OECD-baserte bilaterale og multilaterale regimer for internasjonal bistand trenger spesiell oppmerksomhet. Kommisjonen mener det er et presserende behov for et rammeverk for internasjonal finansiering som er bredere enn det som i dag er definert som offisiell bistand for å sikre finansieringen av en mer universell agenda for sosialt bærekraftig utvikling. Vi merker oss også behovet for ytterligere oppmerksomhet rundt bindende instrumenter og obligatoriske, vurderte bidrag fra alle stater i henhold til betalingsevne, slik spesialrapportøren for rett til helse, Anand Grover, foreslår.
89I denne sammenhengen krever også finansieringen av helserelaterte globale fellesgoder fornyet oppmerksomhet.Styrkede og transformerte mekanismer for global solidaritet og delt ansvar basert på finansieringsmodeller utover tradisjonell bistand er høyaktuelle og trenger prioritert oppmerksomhet. Eksempler inkluderer helseforskning som møter behovene til fattige mennesker og mekanismer for globale sosiale overføringer.Forslag er fremmet av mange aktører, inkludert WHOs rådgivende ekspertarbeidsgruppe for forskning og utvikling,
118å sikre tilstrekkelige investeringer i helserelatert forskning og utvikling på områder hvor markedsinsentiver ikke er tilstrekkelige.
266Et av alternativene er en traktat der landene skal forplikte seg til å finansiere forskning og utvikling i samsvar med deres betalingsevne, mens forskningen skal rettes mot de viktigste globale folkehelsebehovene. Dette forslaget ville ha effekten av obligatoriske økonomiske overføringer – om enn indirekte – fra rike land til fattigere land (som ville ha størst nytte av forskningen). Hvis en bindende traktat ikke er politisk gjennomførbar, kan en alternativ modell være den ikke-bindende vurderte bidragsordningen som brukes for påfyll av International Development Association (den arm av Verdensbanken som gir tilskudd og myke lån til lavinntektsland), bidrag som er omtrent proporsjonale med et lands andel av den globale økonomien.Universell helsedekning handler om «solidaritet mellom friske og syke og mellom befolkningsgrupper i alle inntektsklasser».
267Akkurat som sosiale helseforsikringsordninger og risikosamling for medisinske utgifter er sentrale for universell helsedekning, er sosial beskyttelse nøkkelen til hele den sosiale dimensjonen av bærekraftig utvikling. Det kan være gode grunner for å anvende disse prinsippene utenfor statsgrenser. Global sosial beskyttelse vil innebære hensiktsmessig fordeling av nasjonalt og internasjonalt ansvar, med mekanismer for å samle inn og omfordele overføringer som er både pliktbaserte og rettighetsbaserte. Om et enkelt globalt sosialt helsevernfond
92ville være bedre enn det nåværende lappeteppet med tusenvis av bilaterale og multilaterale globale sosiale beskyttelsesoverføringer er fortsatt et kontroversielt spørsmål, men dette er viktige spørsmål som må utforskes og diskuteres videre.
Konklusjon
Det overordnede budskapet til Commission on Global Governance for Health er at alvorlig helseulikhet er moralsk uakseptabelt, og å sikre at transnasjonal aktivitet ikke hindrer mennesker i å oppnå sitt fulle helsepotensial er et globalt politisk ansvar. De dype årsakene til helseulikhet er ikke av teknisk karakter, blottet for motstridende interesser og maktasymmetrier, men knyttet til rettferdighet og rettferdighet snarere enn biologisk variasjon. Helselikhet bør være et tverrsektorielt politisk anliggende, siden helsesektoren ikke kan håndtere disse utfordringene alene. Et spesielt ansvar hviler på nasjonale myndigheter. Vi oppfordrer beslutningstakere på tvers av alle sektorer, så vel som internasjonale organisasjoner og sivilsamfunn, til å anerkjenne hvordan globale politiske determinanter påvirker helseulikheter, og å starte en global offentlig debatt om hvordan de kan håndteres. Helse er en forutsetning, et resultat og en indikator for et bærekraftig samfunn, og bør vedtas som en universell verdi og et felles sosialt og politisk mål for alle.
BidragsytereOPO var leder og JD var medleder for kommisjonen. CB, PB, VC, JF, SF-P, BPG, RG, JG, JL, MM, DM, GIM, NM, SM, AN og GO var medlemmer av kommisjonen. EB, ALL, SM, SR, KIS og IBS var hovedmedlemmene i forskerteamet. Alle medlemmer av kommisjonen bidro til ideene og anbefalingene, og til strukturen i rapporten. De deltok også aktivt i å skrive, redigere og kommentere utkast utviklet av forskerteamet. Alle forfattere godkjente den endelige innsendte versjonen av rapporten.
InteressekonflikterVi erklærer at vi ikke har noen interessekonflikter.
AnerkjennelserKommisjonens arbeid ble muliggjort av ubegrensede bevilgninger fra Etat for utviklingssamarbeid (NORAD), Utenriksdepartementet, Kunnskapsdepartementet, styret ved Universitetet i Oslo (Oslo, Norge). og ved økonomisk støtte fra Institutt for helse og samfunn og Senter for utvikling og miljø (begge ved Universitetet i Oslo), og Harvard Global Health Institute (Harvard University, Cambridge, MA, USA). Finansieringsorganene hadde ingen innflytelse på retning, fremdrift, skriving eller publisering av rapporten. Økonomien ble administrert i samsvar med norsk lov, og med full offentlighet. I tillegg til konstruktive råd og innspill, Jeanette H Magnus sørget for det administrative grunnlaget og infrastrukturen for kommisjonen ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo. Vi er takknemlige for Harald Siem, som spilte en viktig rolle i etableringen av kommisjonen og ledet kommisjonens sekretariat gjennom prosjektets første fase, frem til sommeren 2012. Verdifull forskningsbistand ble gitt av Emmanuella Asabor, Lotte Danielsen, Unni Gopinathan, Just Haffeld, Sverre O Lie, Diego Solares, Larissa Stendie, Elina Suzuki, Rosemary Wyber og Alyssa Yamamoto. Vi takker også Maren O Kloster for teknisk bistand, og Svein Hullstein for administrativ støtte. Vi er veldig takknemlige for Ron Labontés innsiktsfulle og konstruktive kommentarer om og innspill til rapportutkastet på ulike stadier. Vi gir en spesiell takk til folkets s Health Movement, som bidro med seks bakgrunnsartikler via en redaksjonsgruppe bestående av Bridget Lloyd, David Sanders, Amit Sengupta og Hani Serag. Forfatterne av disse bakgrunnspapirene var Susana Barria, Alexis Benos, Anne-Emanuelle Birn, Chiara Bodini, Eugene Cairncross, Sharon Friel, Sophia Kisting, Elias Kondilis, David Legge, Mariette Liefferink, Baijayanta Mukhopadhyay, Lexi Bambas Nolen, Jagjit Plahe, Farah M Shroff, Angelo Stefanini, Anne-Marie Thow, Pol De Vos, David van Wyk og Aed Yaghi. Tre ekstra svært nyttige bakgrunnsartikler ble utviklet av David Woodward; Bjørn Skogmo og Sigrun Møgedal; og Oslo kirkes Bymisjon (ledet av Per Kristian Hilden, med medforfattere Christina Marie Brux Mburu, Arnhild Taksdal, Frode Eick, Kari Gran, Hanne Haagenrud, Olav Lægdene, Linnea Näsholm, Anna Olofsson). Vi takker også Bruce Ross-Larson for hans utmerkede redaksjonelle råd; John-Arne Røttingen, som hadde en viktig rolle i oppstarten av prosjektet; og Tim Cadman for fruktbare diskusjoner. Vår spesielle takk rettes til Youth Commission on Global Governance for Health, ledet av Unni Gopinathan, for kontinuerlige tilbakemeldinger på kommisjonens arbeid, og til Rockefeller Foundation for å være vertskap for kommisjonen ved senteret i Bellagio, Italia. Vi er også veldig takknemlige til Jashodhara Dasgupta og Gertrude I Mongella for å være vertskap for kommisjonsmøter i New Delhi, India og Arusha, Tanzania, som involverte uvurderlige bidrag fra lokale sivilsamfunnsaktører og nasjonale myndigheter. og Tim Cadman for fruktbare diskusjoner. Vår spesielle takk rettes til Youth Commission on Global Governance for Health, ledet av Unni Gopinathan, for kontinuerlige tilbakemeldinger på kommisjonens arbeid, og til Rockefeller Foundation for å være vertskap for kommisjonen ved senteret i Bellagio, Italia. Vi er også veldig takknemlige til Jashodhara Dasgupta og Gertrude I Mongella for å være vertskap for kommisjonsmøter i New Delhi, India og Arusha, Tanzania, som involverte uvurderlige bidrag fra lokale sivilsamfunnsaktører og nasjonale myndigheter. og Tim Cadman for fruktbare diskusjoner. Vår spesielle takk rettes til Youth Commission on Global Governance for Health, ledet av Unni Gopinathan, for kontinuerlige tilbakemeldinger på kommisjonens arbeid, og til Rockefeller Foundation for å være vertskap for kommisjonen ved senteret i Bellagio, Italia. Vi er også veldig takknemlige til Jashodhara Dasgupta og Gertrude I Mongella for å være vertskap for kommisjonsmøter i New Delhi, India og Arusha, Tanzania, som involverte uvurderlige bidrag fra lokale sivilsamfunnsaktører og nasjonale myndigheter.
Referanser
1.
Kickbusch I
Kartlegging av fremtiden for folkehelse: handling for global helse.Kan J Folkehelse. 2006; 97 : 6-8Se i artikkelen
Det makroøkonomiske miljøet og seksuell og reproduktiv helse: en gjennomgang av trender de siste 30 årene.Reprod Health Matters. 2011; 19 : 11-25Se i artikkelen
Å tette gapet i en generasjon: helselikhet gjennom handling på sosiale determinanter for helse. Sluttrapport fra Commission on Social Determinants of Health.Verdens helseorganisasjon , Genève 2008Se i artikkelen
Gjør det politisk(al): å tette gapet i en generasjon: helselikhet gjennom handling på sosiale determinanter for helse.Soc Med. 2009; 4 : 166-182Se i artikkelen
The Lancet – University of Oslo Commission on Global Governance for Health, i samarbeid med Harvard Global Health Institute.Lancet. 2011; 378 : 1612-1613Se i artikkelen
Informasjon og innflytelse.i: Mitchell R Clark D Cash D Dickson N Global miljøvurdering: informasjon og påvirkning. MIT Press , Cambridge, MA 2006 : 307-337Se i artikkelen
Internasjonal normdynamikk og “slutten på fattigdom”: Forstå tusenårsmålene (MDG).Brooks World Poverty Institute, University of Manchester , Manchester 2009Se i artikkelen
Sosial beskyttelse for en rettferdig og inkluderende globalisering. Rapport fra rådgivende gruppe for sosial beskyttelse.International Labour Organization , Genève 2011Se i artikkelen
Menneskelig velstand krever global bærekraft – et bidrag til post-2015-agendaen og utviklingen av mål for bærekraftig utvikling. En Stockholm Resilience Center-rapport til det svenske regjeringskontoret.Stockholm Resilience Center , Stockholm 2013Se i artikkelen
Global oppdatering om HIV-behandling 2013: resultater, innvirkning og muligheter. WHO rapporterer i samarbeid med UNICEF og UNAIDS.Verdens helseorganisasjon , Genève 2013Se i artikkelen
Den komparative kostnadseffektiviteten til en egenkapitalfokusert tilnærming til barns overlevelse, helse og ernæring: en modelleringstilnærming.Lancet. 2012; 380 : 1341-1351Se i artikkelen
Den anti-politiske maskinen.i: Vincent J Politikkens antropologi: en leser innen etnografi, teori og kritikk. Blackwell , Malden 2002 : 399-408Se i artikkelen
Et liv i verdighet for alle: akselererende fremgang mot tusenårsmålene og fremme FNs utviklingsagenda utover 2015. Rapport fra Generalsekretæren.FNs generalforsamling , New York, NY, USA 26. juli 2013Se i artikkelen
Helse på agendaen etter 2015: Rapport fra den globale tematiske konsultasjonen om helse.The World We Want Initiative , Gaborone og Stockholm 2013Se i artikkelen
67.FNs generalforsamling. Fremtiden vi ønsker. Resolusjon 66/288. Rio+20 FNs konferanse om bærekraftig utvikling; Rio de Janeiro, Brasil; 20.–22. juni 2012.Se i artikkelen
Strukturell tilpasning og helse: en litteraturgjennomgang av debatten, dens rollespillere og presentert empirisk bevis.Commission on Macroeconomics and Health , Cambridge, MA 2001Se i artikkelen
Teoretiske terapier, eksterne rettsmidler: SAPs og den politiske økologien til fattigdom og helse i Afrika.i: Kim JY Millen JV Irwin A Greshman J Dying for growth: global inequality and the health of the poor. Common Courage Press , Monroe 2000 : 91-126Se i artikkelen
Virkningen av økonomisk lavkonjunktur på ungdoms selvmord: en sammenligning av New Zealand og Finland. Rapport 4: sosiale forklaringer på selvmord i New Zealand.Helsedepartementet New Zealand , Wellington 2005Se i artikkelen
Innstrammingens tidsalder: en gjennomgang av offentlige utgifter og tilpasningstiltak i 181 land.Initiativ for Policy Dialogue , New York 2013Se i artikkelen
93.Ooms G, Hammonds R, Van Damme W. Den internasjonale politiske økonomien for global universell helsedekning. Bakgrunnsoppgave for Global Symposium on Health Systems Research; Montreux, Sveits; 16.–19. november 2010. HSR/BCKGRT/3/2010.Se i artikkelen
Alles rett til å nyte den høyeste oppnåelige standarden for fysisk og mental helse (A/67/302).FNs generalforsamling , New York, NY, USA 13. august 2012Se i artikkelen
Åpent brev til Det europeiske råd – EU-ledere må fokusere på et bærekraftig, rettferdig Europa som fremmer, og støttes av, en sunn befolkning.European Public Health Alliance , 2012Se i artikkelen
Kartlegging av tilgjengelig helseforskning og utviklingsdata: hva er der, hva mangler, og hvilken rolle har et globalt observatorium?Lancet. 2013; 382 : 1286-1307Se i artikkelen
Rapport fra spesialrapportøren om enhvers rett til å nyte den høyest oppnåelige standarden for fysisk og mental helse (A/HRC/11/12).FNs generalforsamling , New York, NY, USA 31. mars 2009Se i artikkelen
Folkehelse, innovasjon og immaterielle rettigheter: rapport fra Commission on Intellectual Property Rights, Innovation and Public Health.Verdens helseorganisasjon , Genève 2006Se i artikkelen
Hvilke strategier er levedyktige for utviklingsland i dag? Verdens handelsorganisasjon og krympingen av “utviklingsrommet”.Rev Int Pol Econ. 2003; 10 : 621-644Se i artikkelen
Den globale politikken for farmasøytisk monopolmakt: medikamentpatenter, tilgang, innovasjon og anvendelse av WTO Doha-erklæringen om TRIPS og folkehelse.AMB , Diemen 2009Se i artikkelen
Intervenere i globale markeder for å forbedre tilgangen til HIV/AIDS-behandling: en analyse av internasjonal politikk og dynamikken i globale antiretrovirale medisinmarkeder.Glob helse. 2010; 6 : 9Se i artikkelen
WHOs rådgivende ekspertarbeidsgruppe for forskning og utvikling: finansiering og koordinering
Forskning og utvikling for å møte helsebehov i utviklingsland: styrking av global finansiering og koordinering.Verdens helseorganisasjon , Genève 2012Se i artikkelen
Forbedring av internasjonal investeringslov og politikkregime: alternativer for fremtiden.Finlands utenriksdepartementet , Helsingfors 2013Se i artikkelen
Rollen til ikke-statlige organisasjoner i globalt helsediplomati: forhandling av rammekonvensjonen om tobakkskontroll.Helsepolitisk plan. 2011; 26 : 405-412Se i artikkelen
134.FNs konferanse om handel og utvikling. IIA Issues Note. Reform av tvisteløsning mellom investor og stat: på jakt etter et veikart. FNs konferanse om handel og utvikling, 2013.Se i artikkelen
Tilstanden med matusikkerhet i verden – hvordan påvirker internasjonal prisvolatilitet innenlandsk økonomi og matsikkerhet?Food and Agriculture Organization , Roma 2011Se i artikkelen
2011 Global Hunger Index. Utfordringen med sult: temme prisstigninger og overdreven matvareprisvolatilitet.International Food Policy Research Institute , Washington, DC 2011Se i artikkelen
Produksjonsepidemier: rollen til globale produsenter i økt forbruk av usunne varer inkludert bearbeidet mat, alkohol og tobakk.PLoS Med. 2012; 9 : e1001235Se i artikkelen
Høy kroppsmasseindeks overtar tobakk som den ledende uavhengige risikofaktoren som bidrar til sykdomsbyrden i Vest-Australia.Aust NZJ Public Health. 2010; 34 : 214-215Se i artikkelen
Mot et bredere syn på politikken for global landfangst: revurdering av landspørsmål, reframing motstand.Initiativer i Critical Agrarian Studies, Land Deal Politics Initiative og Transnational Institute , 2010Se i artikkelen
Matvarespekulasjon og matpriskrise. Forskrifter for å redusere risikoen for prisvolatilitet.FNs spesialrapportør for retten til mat , 2010Se i artikkelen
Høye matpriser: hva, hvem og hvordan av foreslåtte politiske handlinger.International Food Policy Research Institute , Washington, DC 2008Se i artikkelen
Retten til produksjon og tilgang til jord. Posisjonen til Vía Campesina om matsuverenitet.World Food Summit , Roma, Italia 13.– 17. november 1996Se i artikkelen
Matsuverenitet eller menneskeretten til tilstrekkelig mat: hvilket konsept fungerer bedre som internasjonal utviklingspolitikk for global sult og fattigdomsbekjempelse?Agric Hum-verdier. 2012; 29 : 259-273Se i artikkelen
Den giftige sannheten: om et selskap som heter Trafigura, et skip kalt Probo Koala, og dumpingen av giftig avfall i Elfenbenskysten.Amnesty International og Greenpeace Nederland , London 2012Se i artikkelen
Strategisk tilnærming til internasjonal kjemikaliehåndtering. Rapport fra sekretariatet (A63/21).63. Verdens helseforsamling , Genève, Sveits 25. mars 2010Se i artikkelen
182. Moran TH Graham EM Blomström M Fremmer utenlandske direkteinvesteringer utvikling? Center for Global Development, Institute for International Economics , Washington, DC 2005Se i artikkelen
Rapport fra spesialrepresentanten til generalsekretæren om spørsmålet om menneskerettigheter og transnasjonale selskaper og andre forretningsforetak.FNs menneskerettighetsråd , 2011Se i artikkelen
191.Beyond the Alien Tort Claims Act: alternative tilnærminger til å tilskrive ansvar til selskaper for ekstraterritoriale overgrep.Northwest J Int Law Bus. 2005; 26Se i artikkelen
Irregulær migrasjon, migrantsmugling og menneskerettigheter: mot sammenheng.Internasjonalt råd for menneskerettighetspolitikk , Genève 2010Se i artikkelen
Kvalitet i og lik tilgang til helsetjenester.Europakommisjonen, Generaldirektoratet for sysselsetting, sosiale saker og likestilling , 2008Se i artikkelen
Globalisering, arbeidskraft og migrasjon: beskyttelse er avgjørende.International Migration Programme, International Labour Office , Genève 2003Se i artikkelen
Tilgang til helsehjelp for papirløse migranter fra et menneskerettighetsperspektiv: en sammenlignende studie av Danmark, Sverige og Nederland.Helse menneskerettigheter. 2012; 14 : 49-60Se i artikkelen
Rapport fra spesialrapportøren om enhvers rett til å nyte den høyest oppnåelige standarden for fysisk og mental helse (A/HRC/23/41).FNs generalforsamling , New York, NY, USA 15. mai 2013Se i artikkelen
Internasjonal konvensjon om beskyttelse av rettighetene til alle migrantarbeidere og deres familiemedlemmer (A/RES/45/158).FNs generalforsamling , New York, NY, USA 18. desember 1990Se i artikkelen
Menneskelig sikkerhet og konflikt: en omfattende tilnærming.i: Chen LC Leaning J Narasimhan V Globale helseutfordringer for menneskelig sikkerhet. Harvard University Press , Cambridge, MA 2003 : 13-30Se i artikkelen
Rapport fra spesialrapportøren om vold mot kvinner, dens årsaker og konsekvenser. Tillegg. Oppdrag til Den demokratiske republikken Kongo (A/HRC/7/6/Add.4).FNs generalforsamling , New York, NY, USA 28. februar 2013Se i artikkelen
Å komme rent: hvordan forsyningskjedekontroller kan stoppe Kongos mineralhandel som gir næring til konflikt.Global Witness , London 2012Se i artikkelen
Tenk globalt, handle globalt: konfrontere globale faktorer som påvirker konflikt og skjørhet.Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling , Paris 2012Se i artikkelen
Hvordan bruke risikovurdering og tidlig varsling i forebygging og deeskalering av folkemord og andre massegrusomheter.Glob Responsib Prot. 2009; 1 : 506-531Se i artikkelen
(Re)bygge rettsstaten etter identitetsbasert konflikt: Hvilket ansvar for å beskytte utøvere vil møte.Glob Responsib Prot. 2009; 1 : 478-505Se i artikkelen
Konklusjoner og prioriteringer for videre forskning.i: Greene O Marsh N Håndvåpen, kriminalitet og konflikt: global styring og trusselen om væpnet vold. Routledge , London 2011 : 248-262Se i artikkelen
Sivilsamfunnsdeltakelse i utkanten: tilfellet med WTO.i: Steffek J Kissling C Nanz P Civil society participation in European and global governance: a cure for the democratic deficit? Palgrave Macmillan , Basingstoke 2008 : 95-115Se i artikkelen
Handel og helse: en undersøkelse av Verdens helseorganisasjons rolle i å fremme politikksammenheng på tvers av fagområdene handel og helse, og spesielt opprinnelsen, implementeringen og effektiviteten til Verdens helseforsamlings resolusjon 59.26 om internasjonal handel og helse. Bakgrunnspapir for The Lancet – Universitetet i Oslo Commission on Global Governance for Health.https://www.med.uio.no/helsam/english/research/global-governance-health/background-papers/who-trade.pdfDato: 2013(søkt 11. februar 2014).Se i artikkelen
261. Ståhl T Wismar M Ollila E Lahtinen E Leppo K Helse i alle retningslinjer—prospekter og potensialer. Det finske sosial- og helsedepartementet , Helsingfors 2006Se i artikkelen
Et nytt globalt partnerskap: utrydde fattigdom og transformere økonomi gjennom bærekraftig utvikling. Rapport fra høynivåpanelet av fremtredende personer på utviklingsagendaen etter 2015.FN , New York 2013Se i artikkelen
Rapport fra den rådgivende ekspertarbeidsgruppen for forskning og utvikling: finansiering og koordinering (A65/24).Verdens helseorganisasjon , Genève 2012
62407-1&id=fx1.jpg){kind=link}
62407-1&id=gr1.jpg){kind=link}
+ There are no comments
Add yours